자율형 분석심사 내년 ‘중증외상’ 영역으로 확대

내년부터 자율형 분석심사가 ‘중증외상 영역’으로 확대될 전망이다.

심사평가원은 최근 중증외상 자율형 분석심사 선도사업의 참여기관 공모를 시작하며, 관련 의료 기관의 적극적인 참여를 독려했다. 

자율형 분석심사란 진료비 심사 및 의료 질 관리가 우수한 요양기관을 대상으로 의학적 근거기반 진료의 전문성과 자율성 보장을 위해 의료의 질과 비용 관리를 기관이 자율적으로 시행하는 것을 말한다. 

특히 진료의 전문성과 자율성 보장을 위해 의학적으로 필요한 경우 제한적 급여기준 등을 유연하게 적용하게 된다. 

내년 1월부터 적용되는 중증외상 선도 사업 신청 의료기관은 권역외상센터 평가 결과 A, B 등급을 받은 기관이 해당되며, 권역외상센터 지정일 이후 6개월 이상의 평가 실적이 없는 기관 및 신포괄지불제도 시범사업 참여기관, 국가재난 의료비 지원대상 등은 신청이 제외된다. 

다만 외상 치료가 종결되어 권역외상센터 외 병실로 입원한 경우 권역외상센터 입원 심사청구서 적용대상이 아니므로 분석심사 대상이 아니다. 

모니터링 지표는 효율성 및 청구현황 지표로 구성되어 있으며, 선도사업 운영 중 수정 및 추가될 수 있다는 것이 심평원의 설명이다. 

효율성 지표는 ▲환자 당 평균 진료비, ▲환자 당 평균 재원일수, ▲환자 당 진료비 고가도지표(CI), ▲환자 당 입원일수 장기도지표(LI)가 속한다. 

또한 청구현황 지표는 손상중증도점수(ISS) 기재율, RTS 기재 정확도, 손상중증도점수(ISS) 9점 이상 비율, 외상환자의 응급의료센터․권역외상센터 청구 비율, 주요 수술 청구 현황 등이다. 

심평원은 “의료의 질과 비용을 자율적으로 관리할 수 있도록 선도사업 기관 중 요청이 있는 기관에 대해 청구 자료를 기반으로 한 모니터링 정보가 제공될 예정”이라며 “자율형 분석심사 도입으로 외상환자 치료를 위한 최적의 진료 환경이 조성될 것”이라고 강조했다. 

한편 요양기관이 진료 전문성과 자율성을 보장하는 자율형 분석심사는 올해 7월 뇌졸중 영역을 대상으로 도입됐다. 

이후 내년 1월부터 중증외상 영역으로 확대 적용하기 위해 분석심사 선도사업 지침 7차 개정을 진행한 바 있다. 

7차 개정의 주요 내용은 선도사업 대상으로 '중증외상 영역'이 선정됐고, 주제별 분석심사 신규 주제 도입에 따른 업무 효율화를 위한 대표지원의 탄력적 운영 근거를 마련했다.