심평원, ‘자율형 분석심사’로 심사체계 개편 박차

심평원이 심사·평가체계 개편의 마무리 단계에 접어들며 체계 고도화 추진에 박차를 가하고 있다.

대형병원 중심으로 자율 관리하는 ‘자율형 분석심사’ 도입을 위한 참여 의료기관 공모에 나섰으며, 내달부터 선도 사업이 시작된다.

지난 8일 건강보험심사평가원은 의료기관평가 인증기관으로 급성기 ‘뇌졸중’ 적정성평가 1등급 또는 권역심뇌혈관질환센터로 지정된 상급종합병원 및 종합병원을 대상으로 자율형 분석심사 선도 사업 참여기관 신청 공고를 냈다.

참여 신청 기한은 6월 18일까지 이며 승인된 기관은 오는 7월부터 선도 사업에 참여하게 된다.

심평원은 지난해부터 심사평가체계 고도화를 추진하고 있다.

취임 2년차를 맞이한 김선민 심사평가원장은 지난달 전문기자협의회 간담회를 통해 “올해는 심사체계개편방안을 구체적으로 실행하는 한해가 될 것”이며 “자율형 분석심사를 상반기 중 도입할 예정”이라고 밝힌 바 있다.

이에 따라 분석심사의 세 번째 단계인 자율형 분석심사가 본격적으로 시행된다.

현재 분석심사는 2018년 데이터 기반 분석심사로 주제별 분석심사, 경향기반 분석심사가 진행되고 있다.

자율형 분석심사는 자체적으로 진료와 심사청구 관리가 가능한 인프라를 갖춘 대형병원 중심의 새로운 심사방식으로, 의료 질 평가와 연계해 높은 평가를 받을수록 심사의 자율권을 부여해 주는 시스템이다.

먼저 뇌졸중 영역이 선도 사업으로 선정됐다.

자율형 분석심사 선도 사업 세부지침을 살펴보면 횟수, 개수 등의 제한적인 급여기준 적용을 완화해 의학적으로 필요한 경우 자율적으로 진료할 수 있도록 한다.

심평원은 심사 대상을 승인 기간 동안 응급실을 통해 입원한 뇌졸중 환자로 한정했다. 승인 기간 전 입원한 환자는 제외된다.

사업 운영 계획서의 성과관리 지표는 요양기관에서 대상 영역과 관련해 자체 관리·산출하고 있는 지표 또는 진료성과, 참고 지표 pool 중 선정 가능하다.

대상기관의 모니터링 지표는 의료 질 지표, 효율성 지표, 청구현황 지표로 구성되며 선도 사업 운영 중 수정 및 추가될 수 있다.

해당 요양기관의 선도 사업 승인 영역은 제한적 심사기준 적용(전문심사)이 완화되며, 전산심사 및 전문심사 단계에서 필수점검 후 심사를 결정하게 된다.

또한 심사 사후관리도 완화된다.

건보공단은 분석심사 대상의 심사결과가 일관되게 유지될 수 있도록 보험자 이의신청 및 심사 사후관리 업무를 지양하게 된다.

심평원은 필수점검 제외 사항은 심사 사후관리 및 부당청구 확인에서도 제외한다.

다만 선도 사업 기관들은 ▲자율관리 운영계획 성실 이행 ▲자료제출 및 현지방문 협조 ▲준수사항 이행 약정체결 ▲요양기관 변경사항 신고 등 준수 사항을 지켜야 한다.

한편 신포괄수가제도 시범사업 참여 기관은 뇌졸중 자율형 분석심사 선도 사업 신청 대상에서 제외된다.

또한 자율형 분석심사 선도사업은 종합병원 급 이상 요양기관을 대상으로 진행하므로 종별이 종합병원에서 병원으로 변경되는 경우는 변경된 날부터 선도사업 기관에서 제외된다.

승인 기간 중 의료기관평가 인증 기한이 만료되거나 권역심뇌혈관질환센터 지정이 취소될 경우에도 승인이 취소된다.