'심사 사후관리' 지속 확대···인지행동 산정횟수 포함

건강보험심사평가원이 요양기관의 올바른 청구를 유도하기 위한 심사 사후관리 범위를 지속적으로 확대하고 있다. 

지난해에 이어 올해 상반기 22항목의 사후관리 기준을 공개했었다. 이후 최근 신규 6항목을 포함한 28개 항목의 심사사후관리가 진행을 알렸다.

심사 사후관리는 심사단계에서는 확인이 곤란한 건을 대상으로 요양급여비용 지급 후에 관련법령과 급여기준 등에 따른 적합성 여부를 검토하는 것을 말한다. 

또한 결과의 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도하는 것에 의의가 있다. 

심사평가원 심사관리부는 지난해 기존 심사 사후관리 업무범위에 '기타 착오 청구 등 관리가 필요한 사항'을 추가해 착오로 인한 청구건도 사후관리 대상에 넣었다. 

2020년 추가된 알츠하이머 노인성 치매 외 투여(세레브로리진주 등) 점검에 관한 재점검도 항목으로 추가해 관리하고 있다. 

올해 상반기에는 비타민 D 검사의 산정회수를 점검대상으로 포함하며, 연.월 단위 등 누적치도 관리한다는 의지를 밝혔다. 

최근에는 신규항목으로 ▲인지행동치료 산정횟수 초과점검, ▲산전진찰 목적의 포도당부하검사, ▲심장재활 산정횟수 초과점검 등이 추가됐다. 

인지행동치료는 정신 및 행동 장애에 한해 요양급여를 인정한다. 다만 수면장애와 뇌전증, 치매, 파킨슨병, 뇌졸중으로 인한 이차성 우울증’에 한해 신경과 시행이 가능하다.

인정 횟수는 수면장애의 경우 개인 또는 집단 인지행동치료 첫 시행일로부터 연간 6회, 수면장애 외 적응증은 치료 첫 시행일로부터 연간 12회가 인정된다. 인정횟수를 초과하는 경우에는 본인부담률 80%로 적용된다.

산전 진찰 목적의 포도당부하검사는 임신 24~28주 사이에 1회만 인정하며, 심장재활은 재활 시작 첫 1년간 5회, 이후 추적평가는 연 1회가 인정된다.

한편 심사 사후관리는 관련 법령에 따라 요양기관의 보존서류와 대조 및 확인이 가능한 5년 범위 안에서 소급적용할 수 있다.