심사평가원, 독립된 ‘포괄수가’ 조정 나서

심사평가원이 합리적·안정적인 조정을 위한 ‘포괄수가’ 조정모델 구축에 나선다. 

행위별수가제와 독립된 포괄수가 조정을 위한 근거와 구체적인 업무프로세스를 마련할 계획이다. 

심사평가원은 최근 ‘비용기반 포괄수가 조정방안’ 연구를 진행한다는 계획을 밝혔다. 해당 연구를 통해 비용변화의 적시반영 등 적정보상을 위한 합리적이고 수용 가능한 조정 기전을 수립할 예정이다. 

7개 질병군 포괄수가제는 행위별수가제로 인한 의료비 부담 완화와 건강보험 재정건전성 제고를 위해 도입된 진료비 지불제도로, 현재 전 종별 4개 진료과 7개 질병군에 적용되고 있다. 

심평원은 진료형태 변화 반영 및 지불정확성을 높이기 위해 최신 진료내역에 비용을 반영한 비용기반 포괄수가를 2020년 도입했다. 

또한 의료의 질과 환자 선택권을 높이기 위해 선택적으로 사용하는 고가의 치료재료를 별도 보상하는 등 모형을 개선하고 있다. 

질병군 포괄수가 개발 연구결과에 대한 학계 및 의료계 의견수렴을 거쳐 비용기반 수가를 도입한 것이다. 

이후 지난 2020년 포괄수가제 특성을 반영한 기본적인 조정방향을 마련했으며, 정례적 조정과 수시 조정으로 이루어지고 있다. 

다만 행위별수가제와 독립된 포괄수가 조정에 대한 구체적인 방법과 제도전반에 대한 다각적인 검토가 필요해 추가적인 연구를 진행키로 했다. 

심평원 포괄수가실은 "건보공단 비용자료 등 기초자료 탐색을 통한 합리적인 비용분석 방법을 제시할 계획"이며 "비용구성요소별 조정을 위한 신뢰도 높은 자료원 탐색 및 활용방안을 수립할 것"이라고 설명했다. 

또한 원가에 영향을 미치는 요양기관 및 질병군별 특성을 도출하고, 연차별 수가조정 시 비용구성요소별 변화를 반영하는 방안을 시뮬레이션할 예정이다. 

더불어 포괄수가제의 독립적인 제도로 운영되기 위한 방향성을 제시하고, 상대가치점수화 환산지수, 독립된 비용구성별 변화를 직접적으로 반영해 포괄수가제의 요양급여비용을 산정할 수 있는 근거를 마련할 계획이다.