정부, 필수‧지역의료 강화 건강보험 투자 확대

정부가 필수 및 지역의료 강화를 위해 건강보험 투자를 대폭 확대한다. 

보건복지부는 지난 27일(목) 14시에 2025년 제6차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 박민수 제2차관)를 개최하고 ▲제2차 국민건강보험 종합계획 2025년 시행계획(안)을 심의하고 ▲선별급여 적합성평가에 따른 요양급여 변경(안) 의결 및 ▲외과계 병원 응급복부수술 지원 시범사업, ▲간호사 교대제 개선 시범사업 성과평가 등을 논의했다. 

먼저 이번 건정심에서는 제2차 국민건강보험 종합계획의 2025년 시행계획(안)을 심의했다. 

2025년도 시행계획은 2024년 2월에 발표된 제2차 국민건강보험 종합계획의 2차년도 이행계획으로서 필수‧지역의료 강화 및 지속가능한 건강보험 체계 구축을 위해 75개 세부 과제를 지속적으로 추진하는 내용을 담았다.

제2차 국민건강보험 종합계획 4대 추진방향은 ▲필수의료 공급 및 정당한 보상, ▲의료격차 축소 및 건강한 삶 보장, ▲건강보험의 재정적 지속가능성 제고, ▲안정적 공급체계 및 선순환 구조 마련 등이다. 

저수가 구조 퇴출 및 전체 건강보험 수가 불균형 개선을 위해 올해 상반기까지 1천여 개* 수술․처치․마취 수가 등을 우선 집중 인상한다.

특히, 소아․응급 등 난이도가 높고 자원소모가 많은 분야를 집중 인상하며, 2027년까지 2천여 개 이상의 저수가 인상을 속도감 있게 추진할 계획이다.

또한, ▲환산지수-상대가치점수를 연계한 수가결정 구조 확립, ▲표준화된 원가산정 지침 마련 및 패널병원 확대 등 비용조사 기반도 강화한다.

중증소아 수술 연령가산 등 고난이도 의료행위 보상을 강화하고, 분만인프라 유지를 위한 수가 등 공공정책 수가 지원을 지속 추진한다.

진료량(量)이 아닌 의료의 질(質)․성과 달성에 따라 차등 보상하는 대안적 지불제도 시범사업의 성과를 평가하고 운영을 지속 추진한다.

지역 내에서 급성기-회복기-만성기에 걸쳐 끊김없는 의료․요양․돌봄을 제공받을 수 있도록 지역의료기관 역량을 강화하고 의료․돌봄 통합지원을 확대한다.

지역완결적 필수의료체계 구축을 위해 지역거점 국립대병원과 지역 종합병원 등에 교원인건비(260억 원) 및 시설․장비(815억 원) 지원, 기타 필요한 자금을 저리로 융자(1,200억 원)하여 역량을 강화하고 회복기 의료기관 체계 확대, 요양․간병․돌봄 등 고령화 사회를 대비하는 만성기 의료․요양 지원 체계도 강화한다.

복합․만성질환 예방을 위해 일상적 건강관리를 유도하고, 정신건강, 여성 및 소아, 생애말기 의료 등 수요가 높은 분야 지원을 강화한다.

의료사각지대 해소를 위한 의료안전망 내실화도 지속 추진한다.

장애인‧치과 주치의 시범사업 추진 지속하고, 중증․희귀질환 치료제 급여 확대(신규 20건, 급여범위 확대 10건 예상) 등 취약계층의 의료접근성 강화 및 재정부담을 완화한다.

건강보험의 재정적 지속가능성 제고

적정 병상, 일정 품질 이상의 의료장비 설치‧운영 등 의료공급 관리와 적정한 의료이용 유도 등 수요관리를 통해 건강보험이 지속가능한 환경을 조성한다.

적정 의료이용 유도를 위한 비급여 및 실손보험 관리도 강화한다. 과잉 우려 큰 비급여는 ▲관리급여 적용, ▲사전설명·동의 등 별도 관리하고, ▲미용·성형목적 비급여와 불필요하게 병행되는 급여는 급여를 제한한다.

실손보험의 건강보험 급여 본인부담 보장을 합리화하고, ▲의료체계 왜곡을 막기 위해 비급여를 적정 보장하며, ▲심사 강화·투명성 제고 등 운영을 합리화한다.

보건복지부는 “혈관 중재적 시술 후 표준 대퇴동맥 지혈방법을 사용할 수 없는 경우 필수적인 치료재료로 본 것”이라며 “앞으로도 필수의료 현장에서 꼭 필요한 영역은 필수급여로의 전환을 지속 추진해 나가겠다”라고 밝혔다.

외과계 병원 응급 복부수술 지원 시범사업

보건복지부는 지역병원 육성을 통한 필수‧지역의료 강화를 위해 지역 내 외과병원의 응급 복부 수술 역량 강화 및 협력체계 구축 지원 시범사업을 추진한다.

시범사업을 통해 24시간 응급 복부 수술이 가능한 역량을 갖춘 지역병원(상급종합병원 제외)을 대상으로 응급 복부수술에 대한 가산 및 지역지원금 등을 지원한다.

응급수술 인프라 및 의료이용 현황, 인구구조 등을 종합하여 인프라 부족 지역*은 수술 가산뿐만 아니라 지역지원금을 차등 지급할(기관별 최대 3억 원) 계획이다.

복지부는 “이번 시범사업을 통해 지역병원들의 응급 수술에 필요한 역량을 강화하고 제반 인프라를 갖출 수 있도록 지원해 지역 내 응급수술 공백을 해소할 것으로 기대한다”라며, “응급 복부수술을 시작으로 꼭 필요한 수술이 적시에 지역 내에서 이뤄질 수 있도록 필수의료 역량강화를 지속 지원할 계획이다”라고 밝혔다.

간호사 교대제 개선 시범사업 성과평가 및 개선방안

이번 건정심에서는 간호사의 일과 삶의 균형 확보와 규칙적이고 예측 가능한 교대근무를 지원하기 위하여 2022년 4월부터 추진 중인 간호사 교대제 개선 시범사업을 2027년 12월까지 연장 운영하기로 논의하였다.

참여 병동 별 인력지원에서 기관별 Team제로 운영방식을 전환하여 대체인력 운용 효율성을 제고하고, ▲의료취약지‧군지역‧공공의료기관 참여기준 완화를 통해 간호사 구인이 어려운 취약지 의료기관의 참여 기회 확대, ▲명확한 사업 평가를 위한 평가지표 개선 등을 내용으로 추진할 계획이다.

개선된 내용을 반영한 제2차 시범사업 세부 운영방안 마련 및 관련 단체 의견수렴 등 사전 준비를 거쳐 하반기에 참여기관을 공모할 예정이다.

복지부는 “제2차 시범사업을 통해 사업의 효과성을 보다 면밀히 평가하는 한편, 간호사의 근무 질을 높이고 안정적인 의료환경 조성에 기여할 것으로 기대한다.”라고 밝혔다.