‘비급여’ 정비 박차···급여 병용·신규 비급여 관리 고민

정부가 비급여 과잉 진료를 막기 위한 ‘비급여 분류체계 정비’에 박차를 가하고 있다. 

건강보험공단은 최근 '비급여 분류체계 정비를 위한 연구' 진행을 알렸다. 연구를 통해 비급여 대상 목록 정비 및 항목의 목록화를 추진하고, 급여와 병용되는 비급여의 범위, 기준을 제시할 계획이다. 

특히 급변하는 의료 환경에서 수시로 발생하는 신규 비급여 관리를 위해 신규 항목에 대한 분류 및 체계적 관리 방안도 마련한다.

복지부에 자료에 따르면 실제 비급여 본인부담액은 2013년 17조 7129억 원에서 매년 증가해 2021년에는 30조원을 넘겼고, 2022년에는 32조 3213억 원에 달했다. 

비급여는 2006년 6월 30일 제정된 분류로 수차례 개정은 이루어졌으나 각 조항의 문구 및 분류 기준이 명확하지 않아 비급여 범위에 대한 다양한 해석이 유발됐다. 각 호의 기본 원칙과 각목의 질환·진료 항목 간 일치성이 미흡한 항목이 혼재되어 있는 것이다. 

또한 혼합진료 금지 등의 의미를 포함해 비급여 관리를 위한 다양한 기준을 내포하고 있지만, 관리방안으로 활용되지 못한다는 문제점이 있다. 

더불어 급변하는 의료 현장에서 수시로 발생되는 비급여의 분류, 모니터링 등 관리 체계도 부재한 상황이다. 

이에 정부는 급증하는 비급여를 잡기위해 지난 2024년 4월 15일부터 모든 병의원 비급여 보고제도를 확대 시행됐으며, 보고 항목은 1068개로 늘어났다. 

앞서 2022년 비급여 분류체계 마련을 위한 기초 연구를 시작해 2023년에는 의료행위 전체 분류체계 연구 고도화를 수행했다. 

국제 분류체계(ICD-10-PCS)를 준용해 공단이 수집한 비급여 자료를 활용, 의료기관의 실사용 명칭 중심의 분류체계를 마련한 것이다. 

지난해 4월에는 실사용 명칭만으로 분류체계를 적용하는 한계점을 개선하고 분류체계의 정밀성 제고를 위해 의무기록 및 수집자료 등을 활용해 분류체계(안)을 실무 적용하는 3차 연구가 추진된바 있다. 

건보공단은 "비급여를 선택 이용하는 의료소비자, 공급자, 관리자 모두의 기준 및 관리방안으로 활용되기 위해 비급여 분류체계 정비는 필수적"이라며 "연구를 통해 모호한 비급여 용어·목록 재정립 및 세부항목 목록화 등 비급여 분류체계 정비를 통해 전체 비급여 기준과 관리방안 근거를 마련하고자 한다"고 배경을 설명했다. 

연구는 전체 비급여 특성, 성격 및 유형의 다각적 분석을 위해 비급여 대상 각 항목의 문구 및 목록 정비를 위한 분류 기준과 근거를 마련할 예정이다. 또 분류 기준의 정합성 검토를 통한 적정성을 평가한다. 

제안된 분류 기준을 반영한 비급여 대상 목록 정비 및 항목의 목록화를 추진하고, 급여와 병용되는 비급여의 범위, 기준을 제시할 방침이다. 

특히 급변하는 의료 환경에서 수시로 발생하는 신규 비급여 관리를 위해 신규 항목에 대한 분류 및 체계적 관리 방안도 마련할 계획이다. 

건보공단은 "향후 지속적인 목록 관리체계를 마련할 것"이라며 "비급여 목록의 정기적·지속적 관리를 위한 전문 의사결정체계 방안을 제시한다"고 말했다. 

이를 위해 비급여 분야에 대해 의료기관, 의학계 및 정책 전문가를 대상으로 심층 인터뷰 및 자문을 통한 다각적 의견을 수렴하고, 제안된 분류 기준을 임상현장 비급여 진료에 실제적으로 대입해 적용 및 분류하고 접합성을 검토한다. 

비급여 대상 각 조문별 관련 규정, 행정 해석, 판결내용 및 고시 등에 대해 심층적 분석하고, 비급여 분류체계 정비관련 이해관계자 및 시민단체 등 현장의 의견수렴을 위한 자문회의, 협의체, 포럼 등 개최를 통해 현장의 의견을 수렴할 예정이다. 

건보공단은 향후 지속적인 분류체계 정비를 위해 연구진 및 관련 전문가로 구성된 협의체를 구성하고 협업을 추진하고, 이들은 비급여 대상 목록 관리를 위한 과제 공유와 논의를 진행할 계획이다.