7월부터 의료 쇼핑 패널티···연 365회 이상 본인부담 90%

내달부터 연 365회 넘게 외래진료를 이용하는 경우 본인부담률 90%를 적용하는 패널티가 시행될 예정이다. 

이에 따라 보건복지부는 최근 '외래진료 본임부담차등 기준 등에 관한 고시' 제정안을 행정예고하고, 패널티 적용 예외대상 및 심의위원회 운영 등에 관한 사항을 공지했다.  

복지부는 "연 365회 초과 외래진료 본인부담률 90% 적용을 규정한 '국민건강보험법' 시행령 제19조 제1항 '별표2' 5호의2가 신설됐다"며 "고시로 위임된 사항과 그 시행에 필요한 세부 사항을 정하는 것으로 외래진료 본인부담 차등 적용 범위 등을 정하려고 한다"고 제정 이유를 설명했다. 

해당 시행령은 지난 4월 19일 공포됐으며, 오는 6월 27일까지 특별한 의견이 없으면 7월 1일부터 시행될 예정이다. 

먼저 외래진료 본인부담 차등 적용 제외 기준을 살펴보면 법이 규정한 산정특례자와 중증장애인의 외래진료, 과다의료이용심의위원회를 통해 불가피하게 연가 365회를 초과하는 외래진료가 필요한 사람이라고 심의 의결된 경우는 제외 된다. 

또한 외래진료 본인부담 차등 적용 제외 기준의 해당 여부를 심의·의결하기 위한 '과다의료이용심의위원회 설치 및 구성'에 관해서도 규정했다. 

과다의료이용심의위원회는 의학적 타당성, 필요성 등을 심의·의결하기 위해 건강보험공단에 설치하며, 위원장을 포함해 33명 이내의 위원으로 구성한다. 

위원들은 의사·한의사·치과의사 면허증을 취득한 후 5년이 지난 전문의. 보건복지부 소속 공무원 1명, 공단 소속 직원 1명, 심사평가원 장이 추천한 직원 1명이 포함된다. 

부당이득 환수 조항도 신설되어 과지급된 부분에 해당하는 경우 부담금을 환수 할 수 있으며, 그 외 세부 운영사항인 외래진료 본임부담차등 적용, 심의위원회 임기, 운영 등에 관해 필요한 세부사항은 공단 이사장이 별로로 정하도록 했다. 

한편 해당 고시의 재검토기한은 2024년 7월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점마다 그 타당성을 검토해 개선 등의 조치를 할 계획이다. 

시행령에 따라 연간 외래진료 횟수는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 산정하며, 다만 올해는 7월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 외래진료 횟수를 산정한다.