‘급여’항목 대대적 점검→필수의료 지원 강화

건강보험 지출 효율화를 위한 급여 기준 및 항목에 대한 대대적인 재점검이 이루어질 것으로 보인다. 

정부는 이를 통해 확보한 재원을 '필수의료' 지원 강화에 투입한다는 계획이다. 

'지역완결적 필수의료 제공'을 목표로 권역응급의료센터가 수술, 시술 등 최종치료 역량을 갖추도록 중증응급의료센터로 전면 개편할 예정이다. 

보건복지부는 지난 8일 '건강보험 지속가능성 제고방안 및 필수의료 지원대책' 공청회를 통해 최종 방안을 발표했다. 

특히 필수의료 지원대책은 우선순위가 높은 중증·응급, 분만, 소아 환자가 거주지 인근에서 골든타임 내 24시간 365일 상시 필수의료를 제공받도록 지원하는 '지역완결적 필수의료체계'를 구축한다. 

먼저 건강보험 지출 효율화를 위해 자기공명영상(MRI)‧초음파 검사 등 급여 항목·기준 재점검 ▲공정한 자격‧부과제도 운영 ▲합리적 의료이용 유도 ▲재정누수 점검 및 비급여 관리 등이 우선 추진된다. 

필수의료 영역은 중증‧응급, 분만, 소아분야가 우선지원 대상으로 선정됐으며, 지역완결적 필수의료 제공, 적정 보상 지급(공공정책수가), 충분한 의료인력 확보가 대상이다. 

후속 조치로 내년 제2차 건강보험 종합계획을 수립을 통해 ▲지불제도의 다변화 ▲의료서비스의 가격결정체계 혁신 ▲건강보험 수입구조 효율화 ▲건강보험 투명성 및 관리 프로세스 개선 등 재정구조 개편이 추진된다. 

필수의료 영역도 중증·희귀난치질환, 중증응급 정신질환, 의료인력 희소분야 등 추가 지원이 필요한 분야를 발굴한다. 

보장성 강화 항목 재점검

복지부에 따르면 현재 건강보험 재정은 누적 준비금 20.2조원으로 비교적 안정적인 상태를 유지중인 것으로 나타났다. 

이와 함께 광범위한 보장성 강화와 인구 고령화로 인해 급여비 지출이 빠르게 증가하는 점을 고려하여, 건강보험 재정의 누수 요인을 종합 점검하는 등 철저한 재정관리 노력도 병행해 나갈 예정이다.

일률적인 급여화로 인한 뇌·뇌혈관 MRI 등 일부 항목을 중심으로 의학적 필요가 불명확한 검사가 시행되는 등 과잉 의료이용에 대한 지적이 꾸준했다. 

향후 남용이 의심되는 항목은 급여기준을 명확하게 개선하며, 당초 급여화 예정이던 근골격계 초음파·MRI는 의료적 필요도와 이용량 등을 분석해 필수 항목을 중심으로 제한적 급여화를 추진한다. 

특히 과다 외래의료 이용자의 건강보험 본인부담률을 상향하는 방안을 검토하며, 중증질환 등 불가피한 예외 사례에 대한 논의도 병행할 계획이다. 

또한 약제의 재평가와 다양한 유형의 위험분담제를 적용한 고가약 관리 강화와 치료재료 실거래가에 대한 조사방식 개선도 추진된다. 

산정특례 대상 질환과 관련성이 낮은 경증질환 등은 특례가 적용되는 합병증 범주에서 제외되도록 적용 범위를 명확히 한다. 

한편 복지부는 건강보험과 실손보험 간의 연계 관리 강화를 위해 실손보험 구조 개편 논의도 본격화한다는 계획이다. 

공공정책수가 통한 적정 보상 

복지부는 휴일 당직, 장시간 대기 등 의료인력의 업무부담이 큰 필수의료 분야에 대한 적정 보상이 이루어질 수 있도록 가산을 확대한다.

뇌동맥류, 중증외상 등의 야간․휴일 응급 수술, 시술에 대해 가산율을 큰 폭으로 인상하고, 응급실에 내원한 중증 환자의 신속한 후속 진료 연계를 위해 응급전용입원실 관리료를 신설한다.

상대가치점수 체계를 개편해 의료인력 업무 비중이 큰 입원, 수술 분야의 수가를 인상한다.

또한 건강보험 재정 효율화를 통해 확보된 재정 중 일부를 수술, 처치 등 저평가된 필수의료 분야의 수가 인상 활용 방안도 검토할 예정이다. 

더불어 고난도, 고위험 수술의 추가 보상 추진, 중증 희귀·난치 질환 치료제, 항암제 등의 신속한 건강보험 적용과 보장성 확대, 필수의약품에 대한 적정 약가 보상을 통해 필수약의 안정적인 공급도 지원한다는 방침이다.