‘급여 적정성 재평가’ 수술대 올라

정부가 건강보험 지속 가능성 확보의 일환으로 '급여 적정성 재평가'를 실시하고 있는 가운데 심사평가원이 재평가 제도의 실효성 확보를 위한 제도 개선에 나섰다.

급여 적정성 재평가는 심사평가원 약제사후평가소위원회에서 결정한 '대상 선정기준'에 따라 매년 당해년도 재평가 대상 및 평가기준이 제시되고 있다. 

그러나 재평가 대상과 관련해 제약사와 행정쟁송 및 집행정지 등으로 인해 제도 취지 달성이 미흡할 뿐만 아니라 보험재정 절감 효과가 지연된다는 지적이 제기되어 왔다.

실제 급여 적정성 재평가 결과 2020년 재평가 대상인 콜린알포세레이트 제제와 2021년 빌베리건조엑스, 실리마린 등 3개 성분 모두 쟁송 및 집행정지가 진행중이다.

또한 2019년부터 2023년 건강보험 종합계획 시행결과를 반영한 2차 건강보험종합계획 수립을 위한 근거 마련도 요구되고 있는 상황이다. 

이에 따라 심사평가원은 최근 '급여 적정성 재평가 합리화 방안 연구' 진행 계획을 밝혔다. 

심사평가원은 “제도의 안정적인 정착 및 실효성 있는 제도 운영을 위한 개선방안을 마련할 것”이라며 “이해관계자의 예측가능성을 높이고, 불필요한 쟁점화 방지를 위한 합리적인 대상 선정, 평가기준을 도출할 예정”이라고 전했다. 

연구 주요 내용을 살펴보면 우선 국내 급여의약품 현황 및 재평가(사후관리) 대상 성분을 분석한다. 

이를 통해 ▲최근 청구형태의 변화 ▲질환별 현황 ▲제약산업의 변화 ▲등재유형별 검토를 항목별로 진행한다. 

청구형태의 변화의 경우 최근 10년 이내 청구현화 및 제품수 비교 등을 통한 급증하거나 감소된 성분, 기전의 변화 또는 차세대 치료제 개발 등으로 세대 교체된 성분, 사회적으로 유용성이 문제된 성분 등이 포함된다. 

등재유형별 검토는 허가사항(국내개발신약 등), 등재시점(선별 등재제도 도입 전후 등), 등재경로(임상적 유용성, 경제성평가 여부 등) 등에 따른 평가 우선순위 설정을 살펴본다. 

그 외 일반의약품 급여 현황 및 그간 추세, 급여에서 비급여의약품으로 변경, 건기식 혼용 급여의약품 및 건기식 시장현황 등도 제약산업의 변화 항목으로 분석대상이다. 

특히 이번 연구를 통해 2020년부터 2022년까지 진행된 급여적정성 재평가 결과 및 건보 재정, 시장효과 분석을 통한 문제점과 개선방안을 마련한다. 

더불어 사후관리 제도가 중복 혹은 사각지대의 비교 분석도 진행될 예정이다. 

심평원은 “재평가의 효과, 건보재정, 시장, 관련 산업 및 임상현장에 등에 미치는 영향을 예측하게 되고 향후 5년 재평가 대상선정에 대한 근거를 제시하게 될 것”이라고 전했다.