고품질·저비용 우수 약제 급여화·사후관리 강화 박차

건보공단이 하반기에도 고품질·저비용의 우수 약제 급여화와 사후관리 강화에 박차를 가한다는 계획이다.

고가 신약 도입과 만성질환 증가로 약품비가 지속적으로 증가하고 있는 만큼 약품비 지출 관리에 집중한다는 의지를 밝혔다. 

건강보험공단 약제관리실 정해민 실장은 지난 23일 전문기자협의회와 간담회를 갖고 앞으로의 일정에 대해 전하는 자리를 가졌다. 

공단 약제관리실은 신약 등 약가협상과 제네릭 의약품 품질관리, 사용량 약가 연동 협상 등 급여범위 확대와 관련된 주요 약가 협상을 담당하고 있다. 

2021년 기준 약제비 지출은 21조 2097억 원으로 총 진료비의 24%의 비중을 차지했고, 이는 전년대비 1조 2981억 원 늘어나 6.5% 증가한 것으로 나타났다. 

올해 상반기 총 75품목의 약가협상을 실시했으며, 그 중 75품목이 합의, 1품목이 결렬됐다. 결렬된 1품목은 2023년까지 공급 불가사류로 최종 결렬됐다. 

정해민 실장은 "증가하고 있는 약제비를 보험자로서 적절히 관리해 건강보험 지속가능성을 확보하는 것이 공단 약제관리실의 목표이자 업무추진방향"이라고 밝혔다. 

그는 "신약협상 분야에서 초고가 원샷치료제 킴리아와 졸겐스마를 급여 목록에 등재했다"면서 "해외사례 벤치마킹 등을 통해 성과기반 환급형이라는 새로운 유형의 위험분담제도를 약가협상에 적용해 제약사와 협상 타결에 성공했다"고 평가했다. 

이어 그는 "신규로 진입하는 신약은 환자단위 성과기반 환급 등 위험분담계약의 다양화, 예상청구액 설정방식 고도화, 경제성평가 생략 약제에 대한 합리적 협상방안 도출을 통해 합리적으로 약가를 관리할 계획"이라고 전했다. 

사용량-약가협상제, 다 유형 협상 완료

사용량-약가협상 분야에서는 올해 4월 협상제외 기준을 개선했으며, 변경기준에 따라 유형 다 협상을 완료했다.

이에 따라 공단은 상당한 수준의 재정절감효과를 기대하고 있으며, 보험재정 절감 효과를 거두는 동시에 중소제약사의 재정 부담을 완화할 수 있을 것으로 예상했다. 

공단에 따르면 올해 유형 다 협상은 총 37개사 53개 동일제품군 175개 품목 중 52개 제품군 173개 품목에 대한 합의가 이루어졌고, 1개 제품군 2개 품목을 재협상할 예정이다. 

정 실장은 "협상 완료된 품목의 평균 인하율은 지난해보다 감소했고 재정 절감액은 작년보다 증가한 것으로 확인됐다"고 전했다. 

지난해에는 59개 제품군, 128개 품목에 대해 협상이 진행됐으며 평균 인하율은 6.7%, 재정절감액은 267.4억 원이었다. 

합의 품목은 8월 건강보험정책심의위원회 심의를 거쳐 9월 1일 약가인하 고시가 이루어질 예정이다. 

사용량-약가 연동제 및 위험분담제 성과평가 연구용역이 올해 12월 완료될 예정이다. 공단은 연구결과를 바탕으로 각 제동의 성과평가를 통해 중장기적 제도 발전방향을 설정한다는 방침이다. 

특히 공단은 코로나19 치료제의 안정적인 공급을 위해 지난해 12월 세부운영지침을 개정했다. 현재는 민관협의체 및 제약업체 간담회를 통해 코로나19 치료제 사용량 보정 방안에 대해 논의 중이다. 

반면 혁신형 제약사에 대한 사용량-약가연동 협상 인센티브에 대해서는 신중한 입장을 취했다. 

정 실장은 “사용량 약가 연동 제도는 일정 수준의 약품비를 초과한 약제의 재정위험을 분담하기 위해 약가를 조정하는 제도"라며 "혁신형 제약 기업의 제품에 관계없이 재정영향에 미치는 약제는 관리돼야 한다"고 말했다. 

또한 그는 "혁신형 제약기업만의 우대는 국제 통상문제로 인한 형평성 측면에서 현실적으로 힘든 상황"이라며 "유관기관 간 논의가 필요하다"고 덧붙였다. 

제네릭 관리 분야, 관리 의무대상 확대

그 외 제네릭 관리 분야는 제약사와 공급 및 품질관리 의무대상을 점차 확대하고 있으며, 올해는 급여정지 이후 해제 약제, 미생산·미청구 약제까지 확대했다. 

올해 3월 제네릭 협상 당사자의 효율적 업무 추진을 위해 전용플랫폼을 구축했으며, 신약 및 사용량 협상에도 플랫폼 활용을 통해 효율적인 합의품목 이행관리가 가능할 것으로 기대하고 있다. 

공단은 2023년까지 대부분의 제네릭 약제에 대해 공급 및 품질관리 의무협상을 완료할 예정이다.

한편 공단과 제약사 간 계약사항을 위반할 경우 제약사에 패널티를 부여한다는 규정을 두고 있으며, 현재까지 패널티를 부여받은 곳은 없는 것으로 나타났다. 

공급량 보고를 지연한 업체는 5개 업체(15품목)로 지연사는 담당자의 업무인계 누락 등 고의성이 없는 지연으로 재발방지 경고 문서를 보낸 것으로 대체했다. 

다만 공단은 향후 임상재평가 결과 실패로 나온 경우, 재처방·재조제와 같은 행정처분을 받은 경우, 일부함량 미공급으로 인한 배수 처방 등 공단과 환자에게 추가적인 비용이 발생하는 재정손실에 대해서는 패널티를 부여할 예정이다.