비급여 관리 ‘치료의 필수성’ 중심으로 분류

비급여 관리 방안으로 ‘치료의 필수성’을 중점에 두고 비급여를 급여화, 예비급여, 비급여 항목을 나눠서 관리해야 한다는 주장이 나왔다. 

특히 대상 질환에 따라 구분되는 산정특례제도 보다는 본인부담상한제를 활용하는 것이 타당하다는 의견이다.

연세대학교 보건행정학부 정형선 교수는 건강보험심사평가원의 ‘HIRA Research’를 통해 비급여 관리 방향에 대해 제언했다.

2010년부터 비급여 고지제도가 시행되고 있고, 비급여 공개제도는 상급종합병원에서 병원급 이상으로 확대된 후 올해는 의원급으로 확대를 앞두고 있다.

현재 비급여 관리의 쟁점은 비급여의 실태를 어떻게 파악하고, 그 인프라로 비급여 코드화 및 표준화를 어떻게 이룰 것인가이다.

정형선 교수는 “비급여 관리의 어려움은 비급여에 대한 정확한 실태 파악의 어려움에서부터 시작한다”고 지적하며 “실태 파악이 어려운 것은 비급여가 오랜 기간 보험자의 관심 밖에 있었고, 공급자도 비급여에 대한 정보를 외부에 노출하지 않는 것을 당연시해온 관행 때문”이라고 평했다.

먼저 정 교수는 의료계와 정부가 비급여 자료제출을 두고 갈등을 빚고 있는 시점에서 ▲자료에 대한 수요가 큰 비급여서비스를 중심으로 자료 제출을 시작하는 방안 ▲급여진료와 병행하는 비급여 진료항목을 건강보험 청구 시 함께 제출하는 방안 ▲비급여를 포함한 영수증을 제출하는 방안 등이 검토 가능해 보인다고 제시했다.

정 교수는 “비급여 관리는 국민의료비의 과도한 증가를 막고 의료제도의 지속 가능성을 높인다”고 평가했다.

하지만 정부·보험자의 지난치 관여는 신 의료기술의 개발 유인을 빼앗고 의료산업의 발전에 장애요인이 될 수 있어 주의가 필요하다는 주장이다.

따라서 건강보험재정과 의료산업의 양 측면을 감암하면서 신중한 정책선택을 해야 한다며, 이를 위해 3가지의 비급여 관리 방안을 제시했다. 

먼저 ‘치료의 필수성이 확인되는 비급여항목’은 급여화를 통해 건강보험의 본격적인 관리대상으로 해야 한다. 여기서 ‘필수성’은 유무보다는 정도의 문제라고 정의했다.

그는 “어떤 의료행위를 의학적인 것과 선택적인 것으로 사전적으로 구분하기 보다는, 어느 정도의 필수성이 있으면 가능한 급여를 하고, 필수성의 정도와 제반요소를 판단해 본인 부담률을 차등화하는 방식이 보다 논리적이면서 현실적”이라고 제안했다.

예를 들어 산정특례제도는 대상 질환에 따라 그와 관련된 모든 의료행위가 필수성 정도가 같다고 규정하는 것이므로 논리적이 못하다는 주장이다.

따라서 그는 산정특례제도보다는 가능한 본인부담상한제를 활용하는 것이 좋다고 제시했다. 

둘째 ‘치료의 필수성이 상대적으로 약하고 비용효과성이 낮은 비급여항목’도 치료적 성격이 확인되면 가능한 급여권으로 끌어들이고, 예비급여의 대상으로 본인부담률을 높게 설정함으로써 ‘비용 의식적’인 의료이용을 유도하게 한다.

이를 통해 가격과 질을 모니터링하고 궁극적으로 전체 의료비 지출의 팽창을 제어할 수 있게 된다고 설명했다.

셋째 ‘치료의 필수성을 찾기 힘들고, 환자의 편이성 추구나 개인적인 요청에 따라 제공되는 항목’은 비급여로 남겨둔다. 다만 소비자 보호와 환자의 권리 차원에서 의료 제도적 관리를 소홀히 해서는 안 된다.

정 교수는 “제대로 된 비급여 관리는 여러 이점을 주는 동시에 주의점도 수반한다”고 지적했다.

따라서 그는 “공급자의 전문성과 자율성이 침해되지 않도록 소통과 협조를 유지하는 것이 필요하다”면서 또한 “오남용 등 도덕적 해이가 초래하지 않도록 환자와 의료제공자의 현명한 의료이용을 유도하기 위한 방안이 동시에 강구되어야 한다”고 말했다.