심평원, 예비급여 재평가 효율성 개선 나서

심사평가원이 예비급여 재평가의 효율성을 높이기 위한 제도 개선에 나선다.

보장성 강화 정책에 따라 예비급여 적용 대상이 다양해지면서 재평가 항목의 사용량 증가에 대한 관리 필요성이 제기됐다.

이에 따라 심사평가원은 최근 예비급여 재평가 관련 의료이용 실태조사 연구를 발주하고 제도 체계화를 진행한다고 밝혔다.

예비급여 재평가는 신규 진입 또는 비급여에서 전환된 예비급여 항목에 대해 요양급여 적합성 등을 3~5년 주기로 평가해 요양급여 여부 및 급여기준 등을 재조정하는 업무를 말한다. 

심평원 급여전략실은 “예비급여 항목의 모니터링 및 재평가 실시 결과 지속적으로 사용량이 증가하는 경우가 있다”면서 “의료이용의 정확한 실태조사 및 기존 선별급여 제도를 개선하기 위해 실태조사 연구를 진행한다”고 배경을 설명했다.

연구대상은 예비급여 재평가 항목 중 ▲청구량 상위 10위 이내 ▲매년 증가율이 상승하는 경우 ▲선별급여 등재 시 예상한 사용량보다 실제 사용량이 크게 증가한 경우가 해당한다.

특히 호흡보조군 항목의 가온·가습용 호흡회로 및 흡인용 카테타, 마취감시군에서는 비침습적 마취심도 감시용 SENSOR가 대표적이다.

가온·가습용 호흡회로의 2019년 청구금액은 445억원에서 2020년 481억원으로 증가해 처방순위 2위를 기록했다.

흡인용 카테타는 2019년 315억원, 2020년 340억원으로 처방순위 3위, 비침습적 마취심도 감시용 SENSOR의 2020년 청구금액은 291억원으로 처방순위 6위로 나타났다.

심평원은 연구 대상 항목의 지속적인 사용량 증가 등에 대한 실태조사 및 제외국의 현황 조사를 통해 최종적으로 사후관리 방안을 마련할 방침이다.

임상에서의 실제 사용목적과 진료과목의 정보, 사용 증가 원인과 판매량 등 국내의 사용 현황 파악을 위한 청구내역뿐만 아니라 임상적인 사용에 대한 추가 정보를 확인할 예정이다.

또한 대체 품목과의 상호 간 사용량 변화 추이도 살펴보며, 제외국의 사용량 증가에 따른 가격 보상 관리 체계 등 유사 사례를 조사한다.

이를 통해 사후 연구 대상 항목의 상대가치점수와 연계한 가격 보상 조정 관리 방안을 마련하는 것이 최종 목표이다.

심평원은 “연구 대상 항목의 지속적인 사용량 증가 등에 대한 원인을 파악할 뿐만 아니라 정책 결정을 위한 기초자료로 활용할 계획”이라며 “정확한 실태조사를 통해 합리적인 제도 개선 및 정책 결정의 수용성을 높여 나갈 것”이라고 기대했다.