재정누수 주범 ‘불법 사무장병원’ 적발·징수 총력

건보공단이 재정누수를 막기 위한 불법 사무장병원 적발에 총력을 다하고 있다.

보건의료 빅데이터 기반의 'BMS시스템 고도화를 통해 적발율을 높이며, 업무혁신을 통한 불법개설기관 관리업무 일원화를 통해 예방과 적발률, 징수율을 높여 재정누수를 막기위한 의지를 드러냈다. 

건강보험공단 김문수 의료기관지원실장은 지난 2일 전문기자협의회와 간담회를 진행하고 올해 중점사업에 대해 소개하는 자리를 가졌다. 

의료기관지원실은 중점사업으로 불법개설기관 업무 일원화, 불법개설 예방과 적발 강화, 부당이득금 징수강화, 신규업무 개발 확대를 꼽았다. 

먼저 김문수 실장은 "각 부서별로 분산 수행중인 불법개설기관의 징수, 환수결정, 지급보류 업무를 의료기관지원실로 통합해 운영키로 했다"며 "현장징수, 사행행위 취소소송, 사회적 압박을 통한 납부유도 확대 등 징수업무도 강화해나갈 계획이다"고 강조했다.

공단에 따르면 최근 3년간 공단은 지자체 특사경, 대한약사회 등 유관기관과 협업을 통해 불법개설기관 489개소, 2조 8900억원을 적발해 수사기관에 의뢰했다. 

연평균으로 살펴보면 216개소로 매년 1조 3000억원에 달하는 금액이 재정적으로 누수되고 있는 것으로, 지난해 밴딩 1조 848억원보다는 큰 금액으로 수가협상에도 어려운 요인으로 작용하는 것으로 평가되고 있다. 

불법개설기관 적발률 '빅데이터' 접목 기대

건보공단은 적발률 향상을 위해 불법개설기관 감지시스템(이하 BMS 시스템)에 딥러닝 등을 접목해 고도화 작업을 추진하고, 사회관계망 시스템도 개발해 올해 시범운영을 추진할 계획이다. 

BMS 시스템은 2022년 고도화 작업을 통해 시스템 내 AI 인공기술 기반 예측모델을 추가한 것이다. 

김 실장은 "과거 적발된 불법개설 기관의 특징 등을 학습(딥러닝)해 현재 운영중인 요양기관 중 이와 유사한 특징을 보이는 의심기관을 주기적으로 감지·발췌하는 역할을 한다"며 "조사대상 기관을 불굴하는데 활용되고 있다"고 설명했다.

2014년부터 2022년까지 BMS시스템을 활용해 적발한 불법개설기관 비율은 57.6%로 나타났다. 

공단은 BMS시스템 적발률 향상을 위해 매년 불법적발지표를 신규개발하고 기존지표는 정기적으로 고도화한다는 방침이다. 

또한 불법개설 가담의심 인력과 요양기관 관계를 네트워크로 시각화해 제공하는 사회관계망 모형을 올해 5월부터 시범운영할 예정이다. 

징수율 제고 방안 고안

건보공단은 징수율 제고를 위해 올해부터 '은식재산 포상금 제도'와 '체납자 압류시기 단축 업무'를 새롭게 추진한다. 

공단의 불법개설기관의 환수결정 및 징수현황(2009년~2022년)을 살펴보면 환수결정된 기관수는 1672개소, 3조 3415억원, 징수금 21846억원, 미징수 금액 3조 1229억원으로 징수율은 6.54%에 불과하다. 

불법개설기관 부당이득금 납부자의 은닉재산을 신고한 경우 1000원~20억원 이하의 포상금을 지급할 계획으로 올해 6월 28일 시행예정이다. 

압류시기 단축은 건보법 개정을 통해 '검찰에 기소된 시점'에 체납자의 재산을 압류하는 것으로, 기존의 5개월에서 1개월로 단축하게 된다. 

개정전에는 수사결과서 통보후 환수결정(10일), 환수예정결정통보(50일), 최초고지(30일), 독촉고지(30일), 체납처분승인(20일) 절차를 거쳐서 압류를 진행했다. 

그 외 징수율 강화를 위해 현장징수, 사해행휘 최소소송, 사회적 압박을 통한 불법개설 체납자 납부유도를 꾀한다는 계획이다. 

김문수 실장은 "불법개설기관 적발은 공단만으로는 힘든 업무"라며 "경찰청, 지자체 특사경, 민간 보험사, 대한약사회, 전국약학대학학생협회 등 유관기관과 협업을 통해 근절해 나가도록 할 것"이라고 말했다.