‘적정성 평가’ 대상 확대·통합→의료질 향상 꾀해

건강보험심사평가원이 의료 질 향상을 위한 평가체계 혁신을 지속한다는 의지를 밝혔다. 특히 올해 적정성 평가는 ‘진료성과’와 ‘환자안전’을 중심으로 강화될 예정이다. 

심사평가원 평가운영실·평가실은 지난 22일 전문기자협의회와 간담회를 개최하고 '2023년 적정성 평가 계획'을 소개하는 자리를 가졌다. 

심평원은 '2040년 평가체계 혁신전략'으로 ▲신규평가 도입 패러다임 전환 ▲혁신지표 중심 평가지표 정비 ▲기존평가항목 재설계 ▲법적 기반 마련 및 e-Form 시스템 확산 ▲POA 수집 및 청구 명세서 개정 ▲가치기반 보상 강화 ▲평가정보 국민활용 제고 등 7대 과제를 선정해 추진 중이다.  

평가운영실 김애련 실장은 "지난해 20개 항목 194개 지표에 대한 재평가를 통해 결과지표 비중을 2021년 26.9%에서 2022년 30.1%로 증가시켰으며, 평가자료 문항수를 25.7% 줄여 병원의 행정부담을 완화했다"고 평가했다. 

또한 작년 6월 국민건강보험법 개정을 통해 요양급여의 적정성 평가 조문이 신설됐으며, 이후 12월 법에서 위임한 사항을 시행규칙에 신설해 관계 법령 정비를 완료했다. 

2023년, 평가 대상 확대 추진

먼저 필수의료 강화 관점에서 급성기 뇌졸중 평가 대상이 출혈성 뇌졸중 환자로까지 확대한다. 

올해 수술이 필요한 출혈성 환자 평가 지표 등 연구를 추진할 예정이며, 그 결과를 토대로 허혈성·출혈성 뇌졸중 환자를 포괄하는 평가로 개선할 계획이다. 

김애련 실장은 "복지부에서 공개한 필수의료 분야에 특화된 개발은 계획하고 있지 않지만, 수술 등에서의 환자 안전관련 분야 평가지표 개발을 지속적으로 추진하고 있다"고 설명했다. 

또한 일차의료 중심의 포괄적 만성질환 관리를 위해 올해부터 의원중심으로 ‘고혈압·당뇨병 통합 평가’를 실시한다. 

평가실 안유미 실장은 "고혈압·당뇨병 평가결과가 지속적으로 향상되고 있으나 여전히 OECD 평균에 비해 고혈압·당뇨병 환자의 입원비중이 높아 진료성과 측정이 가능한 '결과' 중심 평가로 전환이 필요한 상황"이라고 강조했다. 

이어 그는 "의원급 질 수준이 다른 종별에 비해 낮고 기관 간 변이가 커 질 관리가 필요하다"면서 "통합 평가는 의원급을 대상으로 실시하고, 다른 종별 기관은 지속적으로 모니터링을 실시할 예정이다"고 말했다. 

진료성과 중심으로 고혈압·당뇨병 통합평가를 추진하는 과정에서 결과지표 개선 등을 위해 평가주기 조정은 불가피할 것으로 내다봤다. 

더불어 만성폐쇄성폐질환 적정성평가 결과를 토대로 의원급의 의료질 향상을 위해 가산지급을 추진한다. 

안 실장은 "만성폐쇄성폐질환 적정성평가는 7차까지 실시해 전반적으로 질 향상이 되었지만 의원급은 여전히 기관별 차이를 보이고 있다"면서 "올해 9차 평가를 실시해 의원급만을 대상으로 가산지급 도입을 추진한다"고 전했다.

한편 의료현장에서는 적정성평가로 인한 요양기관의 행정부담은 늘었지만 보상은 적다는 불만이 제기되고 있다. 

이에 대해 심사평가원은 요양기관의 자료제출 행정부담을 낮추기 위해 자료수집체계 개선과 지원하는 방안을 다각적으로 추진한다는 입장이다. 평가지표 정비를 통해 지표 간소화도 추진한다.

지난해 20개 평가항목, 194개 평가지표를 정비해 54개 지표를 종료했으며, 올해는 5개 평가항목 42개 평가지표 정비를 계획하고 있다.