심평원, ‘현지조사’ 효과 금액 측정 예고

심사평가원이 요양기관 현지조사의 실효성을 높이기 위해 모형 개발에 나선다. 개발된 모형으로 현지조사의 직·간접적인 효과를 금액으로 측정해 운영성과를 높이겠다는 계획이다.

심평원은 최근 ‘요양기관 현지조사 효과분석 및 직·간접 효과 측정 모형 개발’을 위한 연구용역 입찰을 공고했다. 연구는 7개월간 진행될 예정이며 7000만원의 연구예산이 투입된다.

심평원은 “건강보험 진료비가 급격히 증가하고 있는 상황에서 재정 안정화를 위해 요양기관 현지조사 제도의 중요성이 점차 커지고 있다”면서 “현지조사의 실효성 제고를 위해 직·간접 효과를 확인할 필요가 있다”고 취지를 밝혔다.

현지조사는 요양기간이 건강보험공단에 청구한 진료비 등이 정당한지를 확인 및 조사하는 절차이다.

그동안 현지조사의 실적은 현지조사로 적발된 부당청구금액만 실적으로 평가됐다. 이는 현지조사의 직접적인 효과에 해당한다.

이에 심평원은 “현지조사의 궁극적인 목적은 건전한 요양급여비용 청구 풍토를 조성하고, 적정 진료를 유도하는 것”이라며 “현지조사로 인한 사전예방 및 경찰효과 등 간접효과에 대해서도 정량적으로 측정해볼 필요성이 요구되고 있다”고 설명했다.

또 심평원은 “실제 국회에서도 건강보험 재정누수 방지를 위한 부당청구 강화를 지속적으로 요구하고 있다”며 “정부도 국민건강보험종합계획의 일환으로 보험급여 사후관리 강화에 나서고 있다”고 당위성을 밝혔다.

연구내용을 살펴보면 ▲현지조사 현황 및 성과(계량 및 비계량) 분석 ▲현장, 서면 비대면 현지조사 등 조사방법별 성과 분석 ▲정기, 기획, 긴급 이행실태조사 등 조사유형별 성과를 다각적으로 분석한다. 

또한 국내외문헌 고찰을 통해 모형을 개발하고 개발된 모형의 시뮬레이션 결과에 대한 타당성 검토를 실시한다.

심평원은 “개발된 모형을 통해 현지조사 및 자율 점검 체계를 제시하고, 심사체계 개편에 따른 사후관리 개선 방안 제시 할 것”이라며 “궁극적으로 건강보험 지출의 효율화를 꾀할 예정”이라고 말했다.