"의료기관 부당청구로 인해 보험가입자 피해…개선책 필요"

의료기관의 부당청구행위가 건강보험가입자 피해로 이어지고 있어, 정부 차원의 엄격한 모니터링과 개선책이 필요하다는 지적이 제기됐다.

현재의 의료기관 현지조사 범위나 기준 등을 더욱 강화하고, 적발된 의료기관에 대해서는 처벌수위를 높여야 한다는 것이다.

시민사회단체 건강세상네트워크는 19일 성명서를 통해 "보건복지부는 의료기관 부당청구행위에 대한 엄격한 모니터링 및 관리방안을 마련해야 한다"고 밝혔다.

건강세상네트워크에 따르면 경기도 부천시의 A한의원은 환자의 진료내역과 병명을 거짓으로 꾸며 30여회 이상 허위청구했다. 이로 인해 환자는 실비보험 가입이 거절되고 향후에도 가입할 수 없게 됐다.

2016년 당시 환자는 아로마 뜸치료를 위해 4회 정도 치료를 받고 방문하지 않았으나 A한의원은 환자가 그 이후로도 30여 회 이상 허리통증 치료를 이유로 계속 침 치료를 받았다고 거짓으로 요양급여쳥구를 했다. 환자는 2년이 지난 2018년 실비보험 가입을 위해 보험사에서 의료이용기록을 조회를 하면서 보험사로부터 ‘고지의무위반’으로 가입이 거절됐고, 이 거짓 의료이용기록(허리통증) 때문에 다른 실비보험도 가입을 할 수가 없게 됐다는 것이다.

장기요양기관의 부당 및 허위청구에 대한 지적은 꾸준히 있어왔다. 2020년 남인순 의원이 국민건강보험공단으로부터 받은 ’장기요양기관 현지조사현황‘자료에 따르면 2019년 현지조사대상 854개 장기요양기관 중 91.8%에 해당되는 784개소에서 부당 및 허위청구 사실이 확인됐다.

건강세상네트워크는 "우리나라 건강보험수가는 의료행위별 수가제로 의사가 많은 환자를 진료하고 한 환자에게 많은 의료행위를 할수록 이득이 되는 구조"라며 "그렇기 때문에 일부 의료기관에서는 환자를 상대로 거짓으로 의료기록을 조작 및 위조해 거짓으로 요양급여를 청구하는 사례가 많다"고 꼬집었다.

이에 따라 심사업무 강화, 부당청구 신고 및 조사제도 재정비 등 다각적인 제도적 개선이 필요하다는 지적이다. 

건강세상네트워크는 "현재 건보공단의 조사절차는 상당히 형식적이다. 허위 및 부당청구로 의심되는 의료기관에 대해서는 혐의점을 두고 비리행위 여부를 판단하기 위한 관련 자료를 다 검토하거나 민원인과 면담 또는 통화를 하거나 민원인으로부터 추가적인 증거자료를 확보하러는 일련의 조치를 하고 있지 않다"며 "현재 진행되고 있는 의료기관 현지조사의 범위, 기준 및 횟수도 더욱 강화해야 한다"고 강조했다.

또한 보건복지부가 요양급여비용의 금액이 증가한 의료기관에 대해 선별적으로 현지조사를 하고 있는데, 이와 더불어 지속적으로 민원이 제기되는 의료기관도 조사대상으로 확대시켜야 한다고 덧붙였다.

건강세상네트워크는 "허위 및 부당청구로 적발된 의료기관에 대해서는 행정처분은 물론 형사처벌로까지 이어질 수 있도록 처벌수위를 절대적으로 강화해야 한다"며 "피해를 입은 민원인의 권리회복를 위해서도 반드시 필요하다"고 밝혔다.