공단 ‘진료비 실태조사 관리’ 손질 중

건강보험공단이 건강보험 비급여 관리의 일환으로 ‘진료비 실태조사 관리시스템 기능개선’사업을 추진 중이다. 

진료비 실태조사 자료 제출항목 및 제출 기관 확대 등 업무량 증가로 인한 진료비 실태조사 관리시스템의 개선을 요구하는 목소리가 있어왔다.

이에 따라 공단은 대용량 자료처리 전산화를 통한 업무수행 소요시간을 단축해 업무 효율성을 높이기 위한 프로그램 개선 작업에 돌입했다. 

보건복지부는 올해 1월 적정한 의료공급과 합리적인 의료이용을 위해 ‘건강보험 비급여관리강화 종합대책’을 수립했다. 

정부는 국민이 적정비용으로 안전하고 합리적으로 비급여를 선택 및 이용할 수 있는 환경을 조성하기 위해 적극적 관리에 들어갔으며, 진료비 실태조사역시 그 일환으로 진행되는 것이다. 

사업을 살펴보면 진료비용 등의 대용량 제출 자료를 수집할 때 자료 제출 안내 및 현황 조회, 기관 관리 시스템의 안정적 운영을 꾀하고, 제출 자료 자동 검토 로직 적용, 검토 결과 오류 내용 송출, 재요청 자동화를 마련한다. 

또한 ▲관련 테이블 매칭을 통한 코드 부여 및 자료를 분류, ▲자료 분류용 표준 테이블 업로드, ▲업데이트 등 관리, ▲수기 검증 시 표준 테이블 조회, ▲추가 및 수정 사항 반영 등 진료비용 제출 자료 검증 시스템을 강화한다. 더불어 수집 자료들의 타 기관 연계도 계획하고 있다. 

실제 복지부는 오는 10월 요양병원 입원환자들의 진료비 청구 실태를 조사하기위한 기획 현지조사를 사전 예고했다. 

올해 조사항목은 공정성·객관성‧수용성을 높이기 위해 법조계, 의약계, 시민단체 등 외부인사가 참여한 ‘현지조사 선정심의위원회’에서 심의를 통해 요양병원 입원환자 청구실태 조사를 선정했다

현지 조사에서 부당청구가 확인된 요양기관은 건강보험은 건강보험공단, 의료급여는 보장기관(시장․군수․구청장)이 각각 부당이득으로 환수하게 된다.

월평균 부당 금액과 부당 비율에 따라 보건복지부 장관이 업무정지처분 또는 과징금 처분 부과하며, 이외에 의료법․약사법 등 타법 위반사항이 적발되면 자격정지 등 행정처분 한다.