하반기 요양병원 ‘장기입원’ 실태조사 예고

올해 하반기 요양병원 입원환자들의 청구실태에 대해 기획 현지조사가 실시될 예정이다. 

이번 기획 현지조사는 수가체계 개편 이후 실질적으로 요양병원이 적정 청구를 하고 있는지 살펴보기 위한 목적으로 진행된다. 

건강보험심사평가원 조사기획부는 최근 ‘2021년 기획 현지조사 안내’를 공지하고, 건강보험 기획 현지조사 점검 대상으로 ‘요양병원 입원환자들의 청구실태’가 선정됐다고 밝혔다. 

올해 조사항목은 법조계, 의약계, 시민단체 등 외부인사가 참여한 현지조사 선정심의위원회 심의를 거쳐 선정됐다. 

기획현지조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기될 분야에 대해 실시하는 현지조사로, 오는 10월경 실시 예정이다. 지난해는 코로나19 영향으로 현지조사가 중단된 바 있다. 

인구의 고령화 추세에 따라 요양병원의 병상수와 진료비가 꾸준히 증가하고, 입원 필요성이 낮은 환자들의 장기 입원이 문제점으로 지적되어 왔다.

이를 개선하기 위해 보건복지부는 2019년 11월 요양병원 수가체계 개편을 시행했다.  

의학적 입원 필요성에 따른 단일 기준으로 입원환자 분류체계를 기존 7개 군에서 5개 군으로 신설·통합해 정비하고, 현재 지속적으로 청구현황을 모니터링 하고 있다. 

수가체계 개편에 따라 환자 분류군이 ▲의료최고도 ▲의료고도 ▲의료중도 ▲문제행동군 ▲인지장애군 ▲의료경도 ▲신체기능저하군에서 ▲의료최고도 ▲의료고도 ▲의료중도 ▲의료경도 ▲선택입원군으로 개정됐다. 

심평원은 “지난 2019년 수가체계 개편 이후 1년 6개월이 초과한 시점에서 요양병원 진료비 적정 청구 유도를 위해 요양병원 현황 및 환자분류군 상향 청구 여부 등의 실태 파악이 필요한 것으로 판단했다”고 기획 현지조사 배경을 설명했다. 

또한 “기획 현지조사 항목 사전예고를 통해 요양기관이 조사 예정 사실을 미리 예측할 수 있다”면서 “이를 통해 조사에 대한 수용성을 높이고, 올바른 청구문화 정착 등 조사의 파급효과가 높아질 것을 기대한다”고 말했다. 

한편 현지조사에서 부당청구가 확인되는 경우 건강보험은 건강보험공단이, 의료급여는 보장기관인 시장, 군수, 구청장이 각각 부당이득으로 환수하게 된다. 

또 월평균 부당 금액 및 부당 비율에 따라 보건복지부 장관이 업무정지처분 또는 과징금 처분을 부과하게 된다.