심평원 전문평가위, '깜깜이 심의' 오명 벗는다…이해충돌 방지 구체화

건강보험심사평가원이 전문평가위원회의 운영 체계를 정비하며 급여 심사 제도의 공정성과 책임성 강화에 나섰다.

심사평가원은 지난 28일 ‘전문평가위원회 운영규정 일부개정규정안’을 행정예고하고, 치료재료의 허가범위 초과 사용 사례를 별도로 심의할 수 있는 전담 소위원회를 신설하는 내용을 담은 개편안을 발표했다.

위원 구성 기준과 회피 절차도 보다 명확히 규정되며 급여 심사 과정 전반의 투명성과 정당성을 확보하려는 제도적 보완을 꾀했다. 

이번 개정은 단순한 운영절차 정비를 넘어 고가 신의료기술의 급여 진입 과정에 대한 정책적 통제력과 심의 결과에 대한 사회적 신뢰 확보라는 의미를 담고 있어 주목된다.

전문평가위원회는 신의료기술, 치료재료, 비급여 항목의 급여 적용 여부 등을 심의하는 핵심 기구다. 그러나 그간 위원 구성의 불투명성, 이해충돌 관리 미비, 운영의 폐쇄성 등이 반복적으로 지적되며, 심의 결과의 신뢰성에도 의문이 제기돼 왔다.

이에 따라 심사평가원은 2019년부터 회의 공개, 회의록 관리, 위원회 다양성 확보 등의 방향으로 운영규정을 단계적으로 개선해 왔다. 이번 개정은 이러한 흐름의 연장선에서, 보다 구체적이고 실효성 있는 제도적 보완 조치로 평가된다.

이번 개정안의 가장 큰 변화는 치료재료 허가 범위 초과 사용 사례에 대한 별도 심의를 담당할 소위원회 구성 근거를 명문화한 것이다. 

이는 최근 제정된 ‘초과사용 절차기준’ 고시를 반영한 것으로 신의료기술 또는 허가 외 사용의 급여 여부를 평가하는 제도적 기반을 마련하는 의미를 갖는다.

또한 요양급여·비급여 대상 여부를 심의하는 기존 소위원회의 구성 기준도 명확히 정비됐다. 향후 소위원회는 전문평가위원회 위원 중에서 구성되며, 필요 시 진료심사평가위원회의 의견도 청취할 수 있도록 해 심의의 객관성과 정책적 타당성 확보에 방점을 뒀다.

위원회 운영의 독립성과 공정성을 높이기 위해 제척·기피·회피 사유에 대한 규정도 정비됐다. 해당 위원은 회의 성원 정족수에는 포함되지만, 의결 정족수에는 제외된다. 또 대리인 선임서는 회의 전날까지, 기피·회피 신청서는 회의 당일까지 제출 가능하도록 기준이 명확해졌다.

이로써 심의 참여자에 대한 이해충돌 우려를 사전에 차단하고, 결정의 정당성과 절차적 정합성을 확보하는 기반이 마련됐다는 분석이다.

특히 이번 개정은 고비용 의료기술 및 치료재료의 급여 진입 관문을 제도적으로 통제할 수 있는 기반이 마련됐다는 점에서, 심의 결과의 수용성과 급여화 결정의 일관성을 높이는 계기가 될 것으로 전망된다.

한편 의료 현장에서도 긍정적 평가를 내놓고 있다. 수도권 상급종합병원 보험심사팀 관계자는 “위원회의 참여 기준을 명확히 한 것은 고가 의료기술 평가에서 신뢰도를 높일 수 있는 방향”이라고 평가했다.

이번 운영규정 개정안은 현재 행정예고 중이며, 의료계 및 유관 단체의 의견을 수렴해 최종 확정될 예정이다.