심사평가체계 고도화 추진 ‘분석심사’ 선도사업 개정 이어가

정부가 심사·평가 체계 개편을 위한 분석심사 선도사업 지침 개정을 이어가고 있다. 

건강보험심사평가원은 지난 5일 심사평가체계 고도화 추진을 위한 '분석심사 선도사업 지침 15차 개정'을 알렸다. 

세계 각국은 인구 고령화와 중증·만성질환 증가로 인한 질병부담의 가중에 대처하고자 보건의료체계의 패러다임 변화를 시도하고 있다. 

의료서비스 양 중심의 '자원투입 보상'에서 투입 비용 대비 의료의 질 향상을 유도하는 '가치' 기반 보상이 확대되고 있고, 의료수요 다변화에 대응하기 위해 환자중심 의료서비스도 강화되고 있다. 

또한 건강보험 재정 관리 효율화를 위해 청구 명세서 단위의 비용 관리와 더불어 장기적 관점의 거시적 진료비 관리 필요성도 제기됐다. 

의료기술 발전에 따른 진료비 심사물량 및 의료의 복잡성 증가로 청구명세서 단위의 건별 심사방법의 지속 가능성이 한계에 도달함에 따라 데이터 분석기반의 심사체계로 전환이 추진되고 있다. 

한정된 인력에 의한 사례별 적정성 심사는 일관성 확보가 어려우며, 제한적 급여기준 적용으로 의료의 전문성·자율성 침해 논란이 지속적으로 제기됐다.

이에 심사평가원은 가치기반 심사평가체계 개편방안을 마련하고 의학적 타당성 근거 및 환자 중심의 분석기반 심사방식 도입과 분석심사 선도사업을 추진키로 한 것.

이번 15차 개정은 주제별 분석심사 및 자율형 분석심사 모두 추진된다. 

먼저 주제별 분석심사의 경우 하부호흡기 감염 등 지표 정비를 위해, COPD ‘흉부 일반전산화 단층 영상진단(CT) 시행률’ 모니터링 지표를 신설하고, 하부호흡기 감염 ‘증기흡입치료시행률’ 비용지표를 전환한다. 

또 고혈압, 당뇨병 등 5개 주제별 의학적 근거자료의 현행화도 꾀한다. 

자율성 분석심사는 개정을 통해 참고지표 POOL로 운영 중인 뇌혈관질환‧급성심근경색증 영역의 진료성과 지표 내 핵심지표를 선정한다. 

뇌혈관질환, 중증외상, 급성심근경색증 진료성과 지표도 정비한다. 구체적으로 ▲뇌졸중 적정성 평가 개선 사항 반영 등 지표 간소화, ▲권역외상센터 평가 개정사항 반영 및 모니터링 지표 개선, ▲급여기준 신설 반영 및 모니터링 지표 정비 등이 적용된다.