건강보험심사평가원이 요양기관의 올바른 청구를 유도하기 위해 심사 사후관리 범위를 지속적으로 확대하고 있는 가운데 항CCP항체 검사의 산정횟수 점검이 신규항목으로 들어간다. 

심사평가원 심사관리부는 최근 '2024년 심사 사후관리 항목 및 기준 안내'를 통해 신규항목을 추가 공지했다. 

2022년 상반기부터 심사 사후관리 항목의 지속적 확대로 기존 28개 항목에서 1개 항목이 추가되어 총 29개 항목이 진행될 예정이다. 

심사 사후관리는 심사단계에서는 확인이 곤란한 수진자별 인정횟수 또는 요양기관 간 연계 확인 등이 필요한 건을 대상으로 요양급여비용 지급후에 관련법령과 급여기준 등에 따른 적합성 여부를 검토하는 것이다. 

따라서 결과의 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도하는 것에 의의가 있다. 

이번에 신규로 추가된 항목은 항CCP항체 검사 산정횟수 점검을 통해 급여 기준 초과 건을 살펴볼 계획이다. 

앞서 심사평가원은 '항CCP항체 검사'에서 3건의 착오 청구 사례를 발견했고, 사후 점검 결과 1건은 인정, 2건은 선별급여 90%로 인정됐다. 

류마티스 관절염이 의심되어 진단을 위해 시행하는 항CCP항체 검사의 급여기준은 진단 시 1회 인정하며, 급여횟수를 초과해 실시한 경우에는 '선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준'에 따라 본인부담률을 90%로 적용한다. 

심사평가원 심사관리부는 2021년 기존 심사관리 업무에 '기타 착오 청구 등 관리가 필요한 사항'을 추가해 착오로 인한 청구건도 사후관리 대상에 넣었다. 

2023년 상반기에는 비타민D 검사의 산정횟수를 점검대상으로 포함하며, 연.월 단위 등 누적치도 관리하고 있으며, 이어 ▲인지행동치료 산정횟수 초과점검, ▲산전진찰 목적의 포도당부하검사, ▲심장재활 산정횟수 초과점검 등이 신규항목으로 추가되어 관리되고 있다. 

또한 미국 암젠의 골격계 질환 치료제 프롤리아(성분명 데노수맙)의 투여기간 점검도 실시하고있다. 

골다공증 주사제로 처방되는 프롤리아의 급여 대상은 중심골: 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DXA)을 이용해 골밀도 측정시 T-score가 -2.5 이하인 경우. 정량적 전산화 단층 골밀도 검사(QCT): 80㎎/㎤ 이하인 경우. 방사선 촬영 등에서 골다공증성 골절이 확인된 경우가 해당한다. 

투여기간은 중심골과 정량적 전산화 단층 골밀도 검사의 경우 1년 2회, 방사선 촬영 등에서 골다공증성 골절이 확인된 경우는 3년 6회로 규정되어 있다. 

한편 심사 사후관리는 관련 법령에 따라 요양기관의 보존서류와 대조 및 확인이 가능한 5년 범위 안에서 소급적용할 수 있다.

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