‘요양급여 적정성평가’ 환자안전·형평성 개념 확대

정부가 요양급여의 적정성 및 평가대상에 대한 정의 명확화를 추진한다. 

진료심사평가위원회의 심의 사항을 정비할 뿐만 아니라 평가대상 및 평가기준에 대해 재평가 할 수 있는 근거도 신설했다.

보건복지부는 지난 4일 '요양급여의 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준' 고시 일부개정(안)을 행정예고했다. 

요양급여 적정성평가는 의료기관의 적정 진료와 투약의 질을 향상시키기 위해 심사평가원이 청구 자료와 요양기관 현황자료 등을 근거로 효율성, 적시성, 효과성을 평가하고 있다. 

그러나 최근에는 환자중심성과 안전성 영역으로 평가가 확대되고 있는 추세이다. 

개정안에 따르면 매년 평가계획 수립·시행에 대해 시행규칙이 규정됨에 따라 평가 계획의 내용, 세부시행계획 관련 규정을 정비한다. 

재평가할 수 있는 근거 신설과 평가자료를 확인할 수 있는 근거 마련, 허위자료 및 불성실 제출 기관에 대해 결과 조정, 가산지급 환수 및 추가 감사 징수 근거도 마련한다.  

구체적으로 요양급여의 적정성이란 요양급여가 효과성, 효율성, 환자안전, 환자중심성, 연계성, 형평성 등의 영역에서 적정하게 실시되었는지 확인하는 과정으로 변경된다.  

기존에는 요양급여의 적성정을 의·약학적 타당성과 비용효과성으로 정의했었다. 

새로운 개념에 포함된 효율성은 사용한 자원 대비 효과를 극대화하고 낭비를 줄이는 것을 말하며, 환자중심성은 환자의 관점에서 필요, 가치에 부응하는 의료를 제공하는 것을 일컫는다. 

연계성은 적절한 치료를 위해 의료기관·의사 및 의료서비스 유형을 상호 조정·연계하는 것이며, 형평성은 개인의 특성과 관계없이 질적으로 공평한 의료를 제공하는 것이다. 

또한 평가 자료의 확인 조항이 신설됨에 따라 심사평가원은 요양기관 등이 제출한 평가자료의 사실여부를 검증할 수 있으며 필요한 경우 외부전문가를 참여시키거나 외부전문기관에 위탁할 수 있다. 

한편 이번 개정안에 대한 의견이 있는 경우 오는 23일까지 복지부에 의견을 제출하면 된다.