심평원, 심사 사후관리 ‘착오 청구’ 범위 확대

건강보험심사평가원의 심사 사후관리 범위가 확대된다.

기존 심사 사후관리 업무범위에 ‘기타 착오 청구 등 관리가 필요한 사항’을 추가해, 착오로 인한 청구건도 면밀히 살피겠다는 계획이다.

지난 7일 건강보험심사평가원 심사관리부는 2021년도 심사 사후관리 항목 및 기준을 공지했다. 이번 공지에는 심사 사후관리 업무처리규정 일부 개정안이 포함됐다.

심평원은 심사단계에서는 확인이 곤란한 건을 대상으로 요양급여비용 지급 후에 관련법령과 급여기준 등에 따른 적합성 여부를 검토하는 심사 사후관리를 적용하고 있다. 그 결과의 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도하는 것에 그 의의가 있다.

심사관리실은 “요양급여비용 심사·지급 업무 처리기준을 포함해 사후관리 업무 목적, 정의, 범위 정비 및 사후관리 업무 처리에 따른 현지조사 의뢰기준을 구체화했다”면서 “현지조사 의뢰에 대한 실효성을 높일 것”이라고 밝혔다.

항목별로 살펴보면 ▲응급의료비 미수금 대지급 기간 건에 대한 응급의료관리료 점검 ▲의과청구착오 재점검 ▲항목별 재점검 등 3항목이 청구오류 항목에 포함된다.

급여기준적용 착오 다발생 건에 관해 항목별 재점검도 실시한다.

지난해 심사 사후관리 항목으로 추가된 ‘알츠하이머 노인성 치매 외 투여(세레브로리진주 등) 점검’도 재점검을 실시한다.

중복청구에는 ▲의료급여 정신건강의학과 입원환자 중복청구 ▲입원진료비용 중복청구 ▲자동차보험·건강보험 중복청구 ▲동일성분의약품 중복청구 등 4항목이 포함됐다.

연 단위 또는 월 단위 등 누적관리에는 ▲골밀도검사 산정횟수 ▲베일리영야발달측정 검사횟수 ▲비자극검사 산정횟수 ▲치과임플란트 단계별 중복청구 점검 ▲헤모글로빈A1C 검사횟수 ▲치석제거 재실시 기간별 수기료 산정 점검 등 6항목이 속한다.

또한 ▲복수면허인 진료건 진찰료 중복청구 ▲약국 본인부담률 차등적용 ▲원외처방 약제비 미연계건 ▲위탁진료비용 중복청구 ▲의과·한의과 협진 중복청구 ▲처방·조제상이 내역 등 요양기관 간 연계 확인이 필요한 6항목이 심사 사후관리 항목으로 선정됐다.

신규로 추가된 청구오류에는 크림 등 외용제 청구착오 건이 포함된다.

심평원은 약국과 의과 원내 청구착오 건을 확인한 결과 각각 실제 조제 확인 후 차액하거나 실사용량 확인 후 차액하게 된다고 설명했다.

한편 심사 사후관리는 관련 법령에 따라 요양기관의 보존서류와 대조 및 확인이 가능한 5년 범위 안에서 소급적용할 수 있다.