심평원, ‘급여 이상감지’ 모니터링 고도화 추진

심사평가원이 급여항목의 이상 항목들을 파악하기위한 적극적인 모니터링에 나선다. 

다양한 분석관점과 AI 신기술을 적용한 ‘고품질 이상 진료경향 감지모델’ 고도화를 통해 선제적인 건강보험 지출 관리체계를 정립한다는 계획이다. 

또한 개발 모델의 상시적 운영을 위한 가이드도 제시할 예정이다.

건강보험심사평가원은 최근 '진료경향 이상감지 모델 개선' 연구 계획을 밝혔다. 

최근 보건의료 환경은 급격하게 변화하는 상황을 상시적으로 반영할 수 있는 보건의료 빅 데이터 기반의 거시적 진료경향 모니터링을 활용한 관리영역의 전방위적 발굴과 연계 필요성이 부각되고 있다. 

심평원도 급여항목 이상감지 모니터링을 통해 감지된 항목 중 분석대상 항목을 관련 부서에 연계하는 작업을 진행 중이다. 

그러나 현재 진료경향 이상감지 분석모델은 단일 항목별 진료비 증감, 예측오차율 지표만이 모니터링하고 있어 진료비 외 문제영역 타겟팅에 한계가 존재한다. 

이러한 문제점을 해결하기 위해 AI, 다양한 분석관점 등 신기술을 적용한 고품질의 감지모델을 통해 문제영역에 대한 적정 진료 기반을 마련하고, 선제적 건강보험 지출 관리체계를 정립키로 했다. 

주요 내용을 살펴보면 먼저 현재 이상감지 모니터링 업무를 진단하기 위해 운영상 문제점을 점검하고 개선 필요사항을 파악한다. 

이어 진료비 변동 및 의학적 타당성 등을 종합적으로 분석해 중점 관리대상 문제영역을 발굴할 수 있는 체계적인 감지모델을 개발할 계획이다. 

또한 행위, 치료재료, 약제 대상 이상감지 적용단위 세분화 및 현 진료비에서 실시횟수 등 의료이용 지표로 확대할 예정이다. 

심평원은 “이상 진료영역 발굴을 위한 최적의 감지모델을 활용해 문제영역에 대한 심사 등 중재역량이 강화될 것”이라며 “급여기준 및 수가 개선 등으로 사전적 건강보험 지출 관리기능을 확립할뿐만 아니라 합리적 의료이용을 실현할 수 있을 것”으로 평가했다.