건강보험공단이 2026년도 요양급여비용 계약 시 활용 가능한 근거자료 확보를 위한 유형별 환산지수 연구 용역에 착수한다. 

요양급여비용 계약에 활용 가능한 객관적인 근거자료 확보를 통해 공단의 협상력을 제고할 것으로 보인다. 

특히 객관적 근거 마련으로 이해관계자 수용성 제고와 행위유형별 수가불균형 해소를 위한 수가결정구조 개선 및 환산지수 역할을 강화할 계획이다.

국민건강보험공단 급여관리실은 최근 '2026년도 환산지수 연구' 용역을 발주했다. 

급여관리실은 "2026년도 요양급여비용계약에 활용하기 위한 환산지수 산출 결과 제시 및 환산지수-상대가치점수 연계 적용에 따른 요양급여비용 계약제도, 산출모형 포함한 전반에 대한 발전방향을 모색하려 한다"고 배경을 설명했다. 

실제 객관적인 환산지수 산출 및 근거자료 확보로 요양급여비용계약의 신뢰성 및 수용성 확보가 필요한 상황이다. 

또한 제2차 국민건강보험 종합계획에 따라 환산지수 인상재정 중 일부를 필수의료 등 상대적으로 저평가된 행위 인상에 활용하기 위한 실행방안(환산지수-상대가치점수 연계 조정 등) 마련이 필요하다. 

이에 따라 건보공단은 환산지수 산출을 위해 SGR모형과 개선모형을 활용한 2026년도 환산지수 산출 및 비교 분석을 진행할 예정이며, 개선모형은 ▲SGR개선 모형, ▲GDP증가율 모형, ▲MEI증가율 모형, ▲GDP-MEI연계 모형 등이 해당한다. 

환산지수 산출모형의 산출 요소별 세부 기준 검토 및 개선안 도출, 요양기관 유형별 진료비 추이 분석과 진료비 증가 요소(진료량, 가격)별 기여도도 분석한다. 

또한 환산지수-상대가치점수 연계한 중장기 로드맵 실행방안을 마련한다는 계획이다. 

공단은 필수의료 등 저평가된 행위의 집중 인상을 위한 병·의원 환산지수-상대가치점수의 연계 조정 중장기 로드맵을 마련하고, 중장기 로드맵에 따른 연도별 병·의원 차감 재정 규모를 산출하고 객관적 근거를 마련한다는 방침이다. 

더불어 병·의원 환산지수를 행위유형별로 세분화해 계약하는 방식을 도입하는 경우, 행위유형별 원가보상률 기준으로 한 환산지수 조정률 산출 모형을 개발한다. 

건보공단은 "환산지수 산출의 객관적 근거 마련으로 이해관계자의 수용성 및 신뢰성을 제고할 것"이라며 "환산지수-상대가치점수 연계를 통한 행위 유형별 수가불균형을 완화할 수 있을 것"으로 기대했다. 

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