“나이롱 환자 잡아라”···심평원 ‘입원적정성 심사 기준’ 마련

정부가 보험사기를 막기 위한 조사권 강화를 위한 개정안이 이달 14일부터 시행예정인 가운데 심사평가원이 '입원적정성 심사 처리 기준'을 공개했다. 

앞으로는 금융당국의 요청에 따라 심사평가원 입원적정성심사전문위원이 공공심사위원회의 심의를 거쳐 입원진료에 영향을 줄 수 있는 사항 등을 공정하고 타당하게 심사해야 한다. 

앞서 금융위원회는 보험사기방지특별법 시행령 개정안을 지난달 30일 국무회의에서 의결하고 오는 8월 14일부터 시행을 알렸다. 

개정안에 따르면 금융당국이 보험사기행위 조사를 위해 국민건강보험공단과 근로복지공단 등 관련기관에 필요한 자료의 제공을 요청할 수 있도록 했다. 

또한 보험사기를 알선 혹은 권유하는 웹페이지 조사를 위해서도 인터넷 포털, 소셜미디어 제공자 등 정보통신서비스 제공자에게 불법게시물 게시자의 접속정보 등 관련 자료의 제공을 요청할 수 있다는 내용을 담았다. 

이에 따라 심사평가원 공공심사부는 지난 1일 보험사기행위 수사를 위해 수사기관에서 심사평가원에 의뢰한 입원적정성 심사의 대상·방법·절차 등 '입원적정성 심사 처리 기준'을 마련해 공고했다. 

입원적정성 심사 방법은 ▲‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’에서 정한 입원료 일반원칙 ▲‘자동차보험진료수가에 관한 기준’에서 정한 입원료 인정기준 ▲그 밖에 입원진료에 영향을 줄 수 있는 사항 등을 고려해 공정하고 타당하게 심사해야 한다. 

심사는 심사평가원의 입원적정성심사전문위원 등 심사평가원의 원장이 정하는 자가 실시하며, ‘공공심사위원회’의 심의를 거쳐야 한다. 

공공심사위원회는 위원장 1명을 포함한 21명 이내의 위원으로 구성하며, 입원적정성 심사사항과 그 밖에 위원회의 위원장이 위원회의 심의가 필요하다고 인정한 사항을 심의·의결한다. 

또한 심사평가원 원장은 입원적정성 심사의 전문적인 사항에 대한 진료과목별 자문을 위해 자문회의체를 둘 수 있고, 자문회의체의 위원은 위원회의 위원 중 안건에 따라 해당 진료과목별로 구성한다.

한편 심사평가원의 원장은 수사기관에서 제출받은 자료로 입원적정성 심사가 곤란할 때에는 그 사유를 명기해 반송하거나 제출자료 보완을 요청할 수 있다. 보완요청을 받은 수사기관은 심사평가원에 해당 자료를 제출해야 한다. 

심사평가원은 '입원적정성 심사 처리 기준' 제정안에 대한 의견조회를 오는 7일까지 실시한다.