심평원, ‘입원적정성 심사’ 부담완화 연구 착수

심사평가원이 연평균 1.8만 건이 달하는 '입원적정성 심사' 업무로 인한 인력·예산 부담을 줄이기 위한 방안 마련에 나선다.

특히 의학적 관점에서 심의하는 '입원적정성 심사' 결과의 공정성 담보 확보를 위해 심사절차, 심사방식 개선 등 업무개선방안과 경찰 등 수사기관에서 의뢰한 자료를 활용할 수 있는 근거도 마련할 계획이다. 

건강보험심사평가원은 최근 '입원적정성 심사 효율화 방안' 연구용역을 긴급 발주했다. 연구는 6개월간 7000만원의 예산이 소요될 예정이다. 

2016년 보험사기방지특별법의 제정으로 보험사기 수사를 위한 '입원적정성 심사'를 심평원이 수행할 수 있는 법적 근거가 마련됐다. 

그러나 심사평가원 설립목적을 넘어선 '입원적정성 심사' 업무 수행의 절차·방식·비용부담 주체 등 세부적인 내용이 '보험사기방지특별법'에 부재했다. 

심평원은 "보험사기방지특별법에 입원적정성 심사 업무의 절차적 정당성과 재원조달에 대한 근거를 마련해야 한다"면서 "이를 규범화 할 수 있는 방안 마련을 통해 입원적정성 심사에 대한 합리적인 업무수행이 필요하다"고 배경을 설명했다. 

실제 수사기관이 요청하는 '입원적정성 심사' 업무는 연평균 1.8만건으로 심평원의 원래 목적 외의 사업임에도 업무수행에 소요되는 비용이 건강보험 재정에서 부담이 된다는 지적이 제기됐다. 

연구내용을 살펴보면 먼저 입원적정성 심사의 타당성 및 민간보험사, 보험가입자, 수사기관 등에 미치는 영향 분석을 통해 심평원 역할에 대한 재정립 등 입원적정성 심사에 대한 방향성을 제시한다. 

구체적으로 입원적정성 심사가 보험사기 예방에 기여하는 현황을 분석해 근본적인 방향을 재검토한다는 계획이다. 

또한 입원적정성 심사 업무의 심사기간, 심사절차, 심사방식에서 구체화할 수 있는 기준 및 법적근거를 신설한다. 

입원적정성 심사로 획득한 수집 자료의 관리·활용방식, 심사결과 활용 측면과 보험사기 예방을 위해 관련기관 간의 정보 활용·확대 방안 및 근거를 마련한다. 

심사의료 비용의 부담 주체 및 규모·방법, 근거를 마련하고, 증인출석 비용 등 부대비용을 포함한 소요경비 산출기준·지급방법 등 별도 지출운영 근거도 마련할 예정이다. 

심평원은 “건강보험법 제67조와 같이 수사기관이 심사평가원에 예산(수수료)을 지급하는 사항과 시행규칙상의 부담금 등과 같이 수사기관의 장이 승인한 수수료, 징수기간, 납부절차 및 방법 등에 관한 사항에 대한 법적 근거를 신설하려 한다”고 말했다.