내년부터 야간간호료·산정특례 대상질환 등 확대

내년 1월부터 야간전담간호사 관리료 및 야간간호료가 확대 적용되고, 건강보험 본인부담금 산정 특례 대상 질환이 확대된다.

보건복지부(장관 권덕철)는 25일 2021년 제25차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 열어 △야간전담간호사 관리료 및 야간간호료 확대 적용, △생물학적 드레싱류 등 비급여의 급여화 추진, △산정 특례 대상 질환 확대 및 기준 개선, △자문형 호스피스 수가 신설 및 개선, △연명의료 중단 등 결정 관리료 수가 신설을 의결하고, △건강보험 시범사업 성과평가 및 향후 추진 방향, △혁신 의료기술 건강보험 급여적용 방안에 대해 보고 받았다고 밝혔다.

우선 보건복지부는 야간 근무 간호사의 보상 강화 및 야간 간호서비스의 질 제고를 위해 야간전담간호사 관리료와 야간간호료를 2022년 1월부터 확대 적용한다.

그간 복지부는 서울 지역과 대형병원으로의 간호사 쏠림 현상을 고려해, 지방의 종합병원과 병원을 대상으로 야간 간호 관련 수가를 우선 적용했고, 올해 4월에는 야간간호료 대상기관을 서울 소재 종합병원, 병원으로 확대한 바 있다.

그러나 전체 간호사 21만 682명 중 41.7%인 8만 7956명의 간호사가 서울 소재 종합병원‧병원과 상급종합병원에서 근무 중임에도 지원 대상에서 제외됨에 따라 형평성 문제가 제기됐다.

또한, 코로나19 장기화로 간호사 야간간호 업무 부담이 가중되어 간호사를 지원하기 위한 적극적인 보상 방안이 필요하다는 의견이 대두되었다.

아울러 야간전담간호사의 운영비율 중 상위 구간(20% 이상)의 증가 상황과 야간전담간호사 및 야간근무 간호사 규모의 지속적인 증가 경향을 고려했을 때, 야간 수가 제도는 일정 수준 정착한 것으로 판단했다.

이러한 상황을 종합 반영해 복지부는 전국의 상급종합병원, 종합병원, 병원으로 야간 간호 수가를 확대 적용하기로 했다. 단, 요양병원과 정신병원은 제외된다.

야간전담간호사 관리료는 서울 소재 종합병원과 병원, 전국 상급종합병원까지 확대 적용되며, 야간간호료는 전국 상급종합병원까지 확대 적용된다.

생물학적 드레싱류, 다중수면잠복기검사 급여화

보건복지부는 건강보험 보장성 강화대책(2017.8.)의 ‘비급여의 급여화’ 추진 일환으로 생물학적 드레싱류와 다중수면잠복기검사(Multiple Sleep Latency Test)에 대해 건강보험을 적용한다.

생물학적 드레싱류는 생체 유래 조직(성분)을 함유해 조직 재생 기능을 가짐으로써 창상 치유를 촉진하는 치료재료이다.

이번 건정심을 통해, 중증 화상 등 광범위한 피부 결손 부위에 수주 간 적용하여 피부의 항상성 유지와 조직 재생을 촉진하는 ‘일시적 피부대체 드레싱류’는 요양급여를 인정하며, 화상이나 당뇨병성 족부궤양 등 피부 결손이 있는 창상에 사용하면 수일 내 흡수되면서 치유를 촉진하는 ‘콜라겐 함유 창상 치유 촉진 드레싱류’도 선별급여(본인부담률 80%)로 건강보험이 적용된다.

일부 연구에서 일반적인 드레싱제에 비해 창상 치유율 및 치유 기간이 개선됐으나 근거 수준이 높지 않고, 고가의 치료재료로서 비용 효과성이 불분명한 점이 고려돼 선별급여로 결정됐다. 3년 후 요양급여의 적합성 재평가 예정이다.

이를 통해 중증 화상 환자는 일시적 피부 대체 드레싱류 사용에 따른 본인 부담이 대폭 절감되며(산정 특례 본인부담률 5%), 심부 2도 이상의 화상이나 당뇨병성 족부궤양 환자도 적정 비용으로 콜라겐 함유 창상 치유 촉진 드레싱류를 사용할 수 있게 된다.

예컨대, 콜라겐 함유 창상 치유 촉진 드레싱류를 당뇨병성 족부궤양 환자에게 사용 시 비급여 36.7만 원에서 건강보험 적용 후 본인부담 10.8만 원으로 감소한다.

다중수면잠복기검사(Multiple Sleep Latency Test)는 기면증이나 특발성 과다수면증을 진단하기 위한 검사이다.

이번 건정심을 통해, 해당 검사는 진단 과정에서 다른 검사로 대체 불가능하며, 기면증이 희귀 질환(산정 특례 대상)이면서 치료 약제 급여기준에 해당 검사결과가 필요함을 고려해 요양급여를 인정한다.

그간 상급종합병원 기준으로 50만 원 전후의 비급여 검사비용이 발생했으나 건강보험이 적용되면 본인부담금이 8만 원 정도로 줄어든다.

산정 특례 대상 질환 확대 및 등록기준 개선

건강보험 본인 일부 부담금 산정특례제도는 고비용이 발생하는 희귀·중증 난치 질환자의 의료비 부담을 낮추기 위해 환자 본인이 부담하는 비용을 낮춰주는 제도이다.

이번 건정심을 통해, 희귀질환관리법 제2조에 따른 국가관리대상 희귀질환을 신규 지정해 건강보험 본인부담금 산정 특례 대상 질환을 확대한다.

신규 지정된 중증화농성한선염, 무홍채증 등 39개 희귀질환(1086 → 1123개, 2개 진단명 통합)은 건강보험 본인부담금 산정 특례(본인부담률 10%로 경감)를 적용할 예정이다.

또한 산정 특례 대상인 중증 보통 건선의 등록기준을 개선한다.

현재 중중 보통 건선 치료의 산정 특례를 적용받기 위해서는 약물치료와 광선치료를 각각 3개월씩 6개월 치료 후 중중도를 확인해 등록해야 한다.

그러나, 광선치료의 경우 접근성이 떨어져 환자들의 산정 특례 신규 등록이 어려운 경우가 있었다.

이에 따라 약물치료, 광선치료 중 2가지 이상 선택해 6개월의 전신치료 후 중증도를 확인해 등록할 수 있도록 제도를 개선한다.

또한 산정 특례 재등록을 위해서는 생물학적 제제 치료 중단 후 전신치료를 받아 중증도를 확인하게 되어 있어 효과 있는 치료임에도 치료를 중단하게 되는 문제가 있어, 치료 중단 없이 의료진의 임상소견으로 재등록이 가능하도록 개선한다.

복지부는 '본인 일부 부담금 산정 특례에 관한 기준' 고시 개정을 통해 2022년 1월부터 산정 특례 대상 희귀질환을 확대하고 중증 보통 건선의 등록기준을 개선할 예정이다.

건강보험 시범사업 성과평가 및 향후 추진방향

이번 건정심에서는 올해 사업 기간이 만료되는 총 9개 건강보험 시범사업에 대한 성과평가 결과와 향후 사업 추진 방향을 논의했다.

복지부는 건강보험을 통해 실시되는 시범사업이 체계적으로 운영되도록 2018년 12월 훈령을 제정해 적정 시범사업 관리 방안을 마련한 바 있다.

동 훈령에 따라 시범사업은 최대 3년의 범위 내에서 사업기간을 설정하며, 시범사업 기간이 종료되면 건정심 소위 및 본회의 등에 시범사업 성과와 향후 추진방향을 보고한다.

건정심 논의 결과 ▲자문형 호스피스 수가 시범사업 ▲연명의료결정 수가 시범사업은 본사업으로 전환하기로 결정했다.

이와 함께 함께 논의된 다른 시범사업도 사업 기간을 연장해 지속 추진하기로 했다. 다만 '수술전후 교육상담료 등 시범사업'은 추가 논의를 거쳐 추진방향을 결정할 예정이다.

자문형 호스피스 수가 신설 및 개선 

이번 건정심을 통해 호스피스 병동이 아니더라도 호스피스팀이 담당 의료진과 함께 호스피스 서비스를 제공해 일반병동 및 외래에서 편안한 임종을 맞도록 돕는 '자문형 호스피스 시범사업'을 본사업으로 전환한다.

해당 사업은 2017년 8월부터 시범사업을 실시했고, 현재 33개 의료기관이 시범사업에 참여 중이다. 

이번 본 사업에는 기존 자문형 호스피스 급여(돌봄상담료, 임종관리료, 격리실·임종실 입원료) 뿐만 아니라, 의료기관·전문가 회의 및 관련 연구를 거쳐 보완이 필요한 부분에 대한 수가를 신설·개선한다.

말기 환자의 호스피스 조기 진입을 위해서는 자문형 호스피스팀의 사전상담이 매우 중요하므로, 사전상담료를 신설해 호스피스 초기상담 및 타 유형(입원형, 가정형) 연계를 활성화하며, 상급종합병원의 자문형 호스피스 격리실·임종실 입원료(급여)가 상급종합병원 평균 1인실 비용(비급여)에 못 미쳐, 이를 유사한 수준으로 개선해 상급종합병원의 격리실·임종실 운영을 적극 장려할 계획이다.

아울러 그동안은 말기 암환자만 자문형 호스피스 격리실을 이용할 수 있었으나, 호스피스 대상 질환 환자 전체로 이용대상을 확대한다.

연명의료중단등 결정 관리료 수가 신설

환자 등의 의사에 따라 무의미하게 임종 과정 기간만을 연장하는 연명의료를 중단하는 의료인의 활동에 대해 2018년 2월부터 지원해 온 시범사업 수가를 개선하고 2022년부터 본 사업으로 전환한다.

구체적으로 연명의료 시술 범위 제한을 완화해 참여 의료기관 대상을 확대하고, 상담료 산정 횟수도 1회에서 2회까지 확대한다. 

또한 상급종합병원에서 연명의료 중단이 결정된 이후 요양병원으로 전원된 환자의 연명의료 중단이 이행되는 과정에서 수행되는 상담 등을 수가에 신규 산정한다.

이번 수가 개정 및 본사업 전환을 통해 연명의료결정제도를 보다 안정적으로 운영하고, 종합병원과 요양병원 등의 참여를 확대할 수 있을 것으로 기대된다.

혁신의료기술 건강보험 적용 방안

이번 건정심에서는 혁신의료기술의 건강보험 적용 방안에 대해 보고 후 논의했다.

‘혁신의료기술 평가분야(트랙)’는 연구결과 축적이 어려운 첨단의료기술에 대해 안전성이 확보됐을 경우 환자의 삶을 획기적으로 개선하거나 환자의 비용 부담을 줄여주는 등의 잠재가치를 추가적으로 평가하여 우선 시장 진입 기회를 부여하고, 사후 재평가하는 제도로 2019년 3월 15일 시행됐다.

제도 도입 당시 환자의 본인부담률을 차등 적용하는 선별급여 형태의 건강보험 적용을 검토했으나, 기술 분야의 다양성과 건강보험 특성상 일률적인 적용에 한계가 존재했다.

이에 따라, 환자 선택권을 고려하여 건강보험 급여적용 여부를 결정하는 원칙을 수립하기로 했다.

앞으로 의료적 중대성이 높거나 기존 건강보험 영역에 대체 가능한 항목이 없는 경우는 선별급여를 적용하고, 그 외에는 한시적 비급여 등재를 고려한다.

또한 검사 분야는 질병 치료 방향 결정 등에 영향을 미치는 정도를 고려해 연관성이 적을 경우 비급여로 정할 수 있다.

다만 이 경우에도 현재 행위별 수가 체계와 다른 예비코드를 부여하고 부작용 및 오남용 발생 시, 급여 및 비급여 적용이 중지될 수 있도록 조치할 계획이다.

디지털 치료기기, 영상의학 분야 인공지능(AI) 의료기기 등은 기술 특성에 맞는 별도 등재 방안을 적용할 예정이다.

‘디지털 치료기기’는 혁신의료기술 평가트랙을 우선 적용해 원가 기반의 최소한의 보상(선별급여 적용)을 추진하고, 현장 활용 결과를 토대로 표준치료 대비 효과, 비용-효과성, 환자 사용률 등에 따른 가치 보상체계를 마련한다.

‘영상의학 인공지능 분야’는 혁신의료기술 평가트랙이 적용되는 경우 영상 판독 수가 범위 내에서 보상(선별급여 적용)을 추진하고, 정식등재 시에는 환자에게 이익이 되거나 비용 절감 효과 등이 입증되는 경우에 추가가치를 인정하는 기존 지침을 유지하기로 했다.