오늘부터 ‘폐렴·만성신장병’ 주제별 분석심사 적용

오늘(1일)부터 만성신장(콩팥)병과 급성 폐렴으로 인한 입원 진료도 주제별 분석심사가 적용된다. 

건강보험심사평가원은 최근 ‘심사·평가체계 개편에 따른 분석심사 선도사업 지침 개정’ 안내를 공지했다. 

정부의 건강보험 보장성 강화 정책에 따라 치료가 필요한 환자는 모두 혜택을 받도록 하되, 남용되지 않도록 심사체계 개편의 필요성이 대두됐다. 

적용 횟수와 개수 등의 제한적 급여기준 적합성 심사는 환자의 개별성 반영이 어려워 필요한 치료임에도 건강보험 혜택이 제한된다는 지적이 있었다. 

이에 따라 심사평가원은 가치기반의 심사·평가체계 개편방안을 마련하고, 의학적 타당성 근거 및 환자 중심의 분석기반 심사방식의 도입과 분석심사 선도 사업을 추진키로 했다. 

2019년 8월 만성질환인 고혈압, 당뇨병, 천식, COPD, (급성질환) 슬관절치환술을 대상으로 ‘주제별 분석심사’ 선도 사업이 시작됐다.  

이후 2020년 7월 분석심사 선도 사업 지침 개정에 따라 기간이 연장됐으며, 2021년 7월 중증질환 영역 중 뇌졸중 입원 진료 영역으로 확대된 후, 10월부터 만성신장(콩팥)병, 급성질환 폐렴이 신규 항목으로 추가됐다. 

심사평가원은 “국민에게는 적정 의료서비스 제공을 보장하고 의료인의 전문성·자율성을 존중하는 환자 중심, 의학적 근거 기반의 진료비 심사평가체계로 전환을 진행 중”이라며 “국민의 진료비 증가가 불가피한 상황에서 의료의 질과 효율성 향상을 균형 있게 도모하는 가치기반 심사평가체계로 이행할 것”이라고 밝혔다. 

이번 달부터 확대되는 폐렴 분석심사 대상에는 지역사회획득폐렴의 의과 입원 진료를 대상으로 한다. 그 외 폐렴에 대해서는 현황 모니터링을 실시할 예정이다. 

지역사회획득폐렴이란 지역사회에서 일상적으로 생활하던 중 발병해 입원 48시간이내 진단된 폐렴을 말한다. 

폐렴 상병으로 입원한 환자가 요양개시일 기준 1일 이내에 동일 또는 타 요양기관에 입원한 청구 이력이 없는 경우에 한정한다. 

폐렴 분석심사는 전체 연령·전체 요양종별 대상으로 시행된다. 성인의 경우 만 18세 이상, 소아는 만 18세 미만이 속하며, 각 연령그룹별로 별도의 분석지표가 운영될 예정이다. 

의과 입원청구를 하는 경우는 상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원, 의원이 대상이며, 의과 입원진료와 관련이 적은 치과, 한방병원, 정신병원, 보건진료소는 제외된다. 

흉부 X-ray 검사는 환자 상태에 따라 꼭 필요한 검사인 경우, 횟수와 촬영 매수는 제한이 없다. 3세대 세팔로스포린계 주사제 처방은 만 18세 미만 소아에만 해당된다. 

한편 다른 질환으로 입원 중에 폐렴으로 진단되는 경우는 ‘기타’ 폐렴으로 분류되어 현황 모니터링 대상이 된다. 또한 폐렴 분석심사에서는 암환자 같은 산정특례 대상은 전체 제외된다. 

사업에 대한 평가는 주제별로 청구현황을 주기적·분기별로 모니터링 하게 된다. 

연구를 통해 선도사업의 연간 결과를 측정하고 효과를 분석한다. 구체적으로 통계분석을 통한 분석지표의 연간 결과를 토대로 사업 전·후 변이기관의 증감 등의 계량적 효과를 측정하고, 의학적 근거 관리 및 개방형·참여형 위원회 구성 및 운영을 평가한다. 

더불어 예상하지 못한 결과의 원인분석 및 개선사항 도출을 위한 이해관계자의 의견조사를 실시할 예정이며, 급변하는 보건의료 환경을 고려한 차기개발 대상 설정 및 성과 측정을 위한 기본 틀을 설계할 계획이다.