심평원, 비급여 진료비 심사 대상 손질 나서

심사평가원이 비급여 진료비 확인 제도의 심사 대상 및 범위 규정을 위한 연구에 들어간다. 

비급여 진료비 확인 대상은 국민과 요양기관 등 각각의 이해관계가 첨예한 부분으로, 객관성과 신뢰성을 확보하기 위해 심사 대상 및 범위를 명확히 설정한다는 계획이다. 

또한 하위법령에 심사 대상 및 범위에 대한 구체적인 조문을 마련하고, 이해관계자들의 분쟁 발생을 최소화해 제도 수용성을 높이겠다는 목적이다.

건강보험심사평가원 진료확인부는 지난 15일 ‘비급여 진료비 확인 제도의 심사 대상 및 범위 설정’을 위한 연구 용역을 발주했다. 

국민건강보험법 제 48조에서 정하는 ‘비급여 진료비 확인’은 국민이 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대해 전문 기관인 건강보험심사평가원이 확인하도록 하고, 과다하게 부담한 비용이 확인된 경우에는 요양기관으로부터 환불받을 수 있도록 하는 국민권익보호 제도이다. 

그러나 2003년 ‘비급여 진료비 확인’ 제도 시행 이후 발생한 판례 및 행정해석에 따라 심사 적용 대상을 두고 갈등을 빚어왔다.

또한 신의료기술 등 비급여 진료의 지속적 증가와 다양화로 확인 대상 범위가 증가되자, 심사 대상 범위의 명확화를 요구하는 목소리가 제기됐다.

이에 심평원은 2003년 제도 시행부터 현재까지의 비급여 진료비 확인 제도의 운영 현황 및 성과를 분석해 비급여 진료비 관리 활용 방안을 도출키로 했다. 

연구 내용을 살펴보면 운영 현황과 성과를 계량 및 비계량으로 분석하며, 현행 비급여 진료비 확인 심사 대상과 범위의 분석을 통해 적정성을 검토한다. 

구체적으로 국민건강보험법 제 48조 제1항에서 정한 비급여 진료비 확인 심사 대상 및 범위의 정의 및 적용에 대한 검토를 진행한다.

또한 비급여 진료비 확인 제도 시행 이후 발생된 판례, 행정해석 등 관련 법령에서 정하고 있는 진료비 확인 심사 대상 및 범위를 파악한다. 방법, 절차, 범위, 상한 등 행정적 요건 부여도 검토대상이다.

심평원은 “비급여 진료비 확인 제도 내의 DATA 정보 및 의학적으로 필요한 비급여 해소를 위한 기초자료 등으로 활용할 방침”이라면서 "올바른 진료비 징수 환경 조성을 위한 현지조사·자율점검·상담관리 등 사후관리를 위한 연계 방안도 마련할 것”이라고 설명했다. 

또 “하위 법령의 심사 대상 및 범위에 대한 구체적인 조문을 마련할 것”이라며 “비급여 진료비 확인의 제도적 한계와 문제점 도출뿐만 아니라 개선 방안을 포함한 미래의 방향성도 제시할 예정”이라고 말했다.