NOAC, 관상동맥질환에서 '저용량' 혜택 찾기 분주 

비판막성 심방세동 환자의 뇌졸중 위험 감소를 위한 항응고치료 전략에서 와파린을 대체하면서 입지를 다져온 NOAC(non-vitamin K antagonist oral anticoagulant)이 최근에는 새로운 심혈관질환 분야로 치료 영역을 확장하며 또다시 주목받고 있다.

다양한 관상동맥질환 환자에게서 아스피린 등 항혈소판제와 병용하여 허혈성 사건 예방과 출혈 위험 관리의 균형점을 제시한 것이다.

과거에는 관상동맥질환 환자의 허혈성 사건을 예방하기 위해 항혈소판제 중심으로 치료를 진행했다. 만성 관상동맥질환 환자, 혹은 다른 동맥질환을 동반한 관상동맥질환 환자는 SAPT(Single antiplatelet therapy) 혹은 DAPT(Dual antiplatelet therapy) 요법을 사용하고, 여기에 심방세동까지 동반한 경우에는 이러한 환자에게 비타민K길항제(VKA, Vitamin K Antagonist)을 추가하는 옵션을 고려했다. 

문제는 허혈성 사건을 관리하기 위한 치료가 오히려 출혈의 부담을 높일 수 있다는 점이다. 경피적관상동맥중재술(PCI, percutaneous coronary intervention)을 진행한 환자에게 두 개의 항혈소판제와 항응고제를 동시에 사용하는 3제요법은 항응고제 단일 요법보다 출혈 위험을 2-3배 이상 증가시킨다.

더불어 만성 관상동맥질환 환자에서도 DAPT 요법은 심혈관 사건의 위험은 줄였지만 SAPT 대비 더 높은 출혈 위험을 보였다. VKA-SAPT 역시 기존 요법 대비 출혈 위험을 높였다. 

건양대학교병원 순환기내과 배장호 교수는 “관상동맥질환 환자들은 치명적인 혈전 사건을 예방하는 동시에 출혈의 위험을 관리하는 것이 중요하고, 치료 전략 역시 균형을 고려하여 세우는 것이 중요하다”라고 말했다.

이러한 가운데 NOAC 최초의 AF-PCI 연구였던 자렐토의 PIONEER AF-PCI에서 VKA-DAPT 3제 요법 대비 자렐토 15mg-P2Y12 저해제 병용 요법이 심혈관계 사건 예방의 혜택은 유지하면서 주요한 출혈의 상대적 위험을 41% 감소시킨 것으로 나타났다. 

이는 심방세동을 동반한 관상동맥질환 환자를 대상으로 한 NOAC의 첫 혜택 입증이었다. 출혈 위험이 높았던 3제 요법의 대안으로 떠오르면서 최근에 가이드라인에서도 권고되고 있다.

자렐토의 PIONEER AF-PCI 연구는 P2Y12 저해제 병용 시 자렐토 저용량(15mg)을 사용해 실제 임상 환경에서의 출혈 위험성을 고려한 연구로 평가되어 현재까지도 중요하게 다뤄지고 있다. 또, 해당 연구에는 PCI 시술 후 72시간 이내의 환자가 등록되어 시술 이후 초기의 고위험 환자들을 포함해 안전성 프로파일을 확인했다. 

배장호 교수는 “가이드라인에서 PCI 시술 1년 이후에는 단일 항응고 요법을 권고하고 있으나 실제 임상에서는 DAPT가 유지되는 경우가 많다”면서 “PIONEER AF-PCI 연구는 12개월간 진행되었으며, 특히 AFIRE 연구를 통해 해당 환자들의 항응고 치료가 1년 이상 장기간 이어질 때에도 자렐토 15mg은 일관된 안전성과 유효성을 보였다는 결과가 있어 신뢰 있는 처방 근거가 될 수 있을 것”이라고 설명했다. 

PCI 시술을 받은 환자를 시작으로 관상동맥질환 부분에서 영역을 확장한 자렐토는 최근 만성 관상동맥질환 환자를 위한 혜택으로도 그 사용 범위를 확대했다. COMPASS 임상에서 자렐토 2.5mg-아스피린 병용 요법이 출혈 안전성은 기존 요법과 비슷하게 유지하면서 더 나은 유효성을 확인한 것이다. 

COMPASS 연구를 바탕으로 자렐토 2.5mg은 NOAC 최초로 CAD∙PAD 환자의 죽상동맥혈전성 사건 위험 감소에 대한 적응증을 허가를 받았다. 특히 고위험 CAD 및 PAD 환자의 경우 최적의 항혈소판 치료를 받는다 하더라도 심혈관 사건 재발 위험에 노출이 되어왔던 만큼 COMPASS 연구는 새로운 대안으로 큰 주목을 받았다.

이와 같은 관상동맥질환 부분에서 NOAC의 영역 확대에 대해 충남대학교 순환기내과 정진옥 교수는 “NOAC은 점차 더 넓은 심혈관질환의 치료로 영역이 확장되고 있는 추세”라며 “자렐토 2.5mg-아스피린 병용 요법이 관상동맥과 말초동맥질환 환자를 대상으로 심혈관 사건 예방 혜택을 확인하면서 새로운 치료 옵션으로 제시됐다”면서 “최근 보험급여도 확대됨에 따라 앞으로 해당 환자를 보다 적극적으로 심혈관 사건으로부터 보호할 수 있을 것이라 기대한다”고 밝혔다.