심사평가원 ‘선별집중심사’통한 진료 경향 개선 확인

심사평가원의 선별집중심사로 오남용 가능성이 높은 항목의 청구건수가 대폭 감소하는 등 진료경향이 개선된 것으로 나타났다. 

건강보험심사평가실 심사운영실은 올해도 요양기관별 청구경향을 분석해 불필요한 검사를 줄이고 의료과다이용을 개선하기위한 업무를 지속할 계획이다. 

심사운영실 안유미 실장은 지난 25일 전문기자단과 간담회를 개최하고, 올해 사업 계획과 추진 방향에 대해 설명하는 자리를 가졌다. 

심사운영실은 47개 상급종합병원에 대한 심사를 담당하고 있으며, 내과 외과를 나누어 심사를 진행한다. 지역본부의 경우 종합병원과 의원까지 담당하고, 지역본부에서 문제가 발견된 부분은 심사운영실이 개선을 위해 총괄적인 업무를 맡고 있다. 

심사평가원은 2025년 선별집중심사에 신규 7개 항목을 선정했고, 관절조영 등 10개 항목은 선별집중심사 대상에서 제외했다. 

안유미 실장은 "2025년 선별집중심사 신규 항목은 진료비가 지속적으로 증가하거나, 방사선 피폭 등 환자 안전과 직결되고, 오남용 가능성 등 적정 진료 유도가 필요한 항목으로 선정됐다"고 설명했다. 

이어 "제외된 관절조영 등 10개 항목은 그동안 다양한 중재 활동을 통해 청구건수가 대폭 감소했고, 급여기준에 적합하게 청구하는 등 진료경향이 개선되어 선변집중 심사에서 제외했다"고 전했다. 

다만 선별집중심사 항목에서 제외되더라도 각 항목별 심사 기준에 맞게 청구되었는지 여부는 지속적으로 모니터링 한다는 방침이다. 

반면 의료계에서 선별집중심사가 임상현장을 제대로 고려하지 못한다는 지적에 대해서는 요양기관별 청구경향을 분석해 불필요한 검사를 일률적으로 실시하는 기관에 대해 안내문을 발송하는 등 중재 및 심사를 진행할 예정이다. 

안 실장은 "선별집중심사의 취지는 요양기관이 자율적으로 진료를 개선할 수 있도록 기회를 제공하고 사전 예방하는 것"이라며 "검사 다종 항목을 무조건 심사 조정하려는 것이 아니라, 15종 이상 검사를 다빈도로 시행하는 기관을 선정해 중재함으로써 요양기관 스스로 불필요한 검사를 줄이게 하는 것이 목적"이라고 강조했다. 

또한 심사평가원은 의료과다이용을 방지하기위해 2025년 2월 '적정의료이용추진본부'를 운영하고 있다. 

추진본부는 관리가 필요한 항목을 발굴하고 항목별로 체계적인 이용관리 방안을 마련해 나갈 예정이며, 약물중독, 방사선 피폭 등 환자안전 관련 항목과 만성통증에 과다하게 실시되는 신경차단술 등 사회적 요구도가 높은 항목에 대한 관리방안을 우선 검토중이다. 

심사 제출자료 간소화·조정내역 단계적 조정

심사운영실은 의료기관의 행정적 부담을 줄이기 위해 요청 자료 목록 축소, 통합, 삭제하는 등 심사 시 필요한 핵심 자료만 요청하도록 심사 참고자료 목록을 정비했다. 

안 실장은 "이번 정비를 통해 요양기관에서 제출해야 하는 필수자료는 기존 430개 항목에서 221개 항목으로 대폭 축소됐다"면서 "요청사유를 명확하게 기재하도록 서식을 개선해 요양기관의 이해도를 높이기 위해 노력하고 있다"고 말했다. 

또한 심사 조정 사유를 요양기관에 명확하게 안내하기 위해 단계적으로 심사조정내역서를 개선하고 있다. 

2024년에는 '체외순환막형산화요법', '경피적관상동맥중재술'에 대한 심사 조정내역서 55건을 개선했으며, 2025년에는 뇌 MRI 촬영, 수면다원검사 등 임상현장에서 개선요구도가 높은 신경과 분야의 다빈도 조정 항목에 대해 심사조정내역서를 개선할 예정이다. 

그 외 심사평가원은 올해 3월 1일부터 급여 등재된 지 오래되어 임상적 경험이 충분하며, 1군 항암제로 변경해도 급여기준에 변경이 없는 17개 성분의 항암제를 정비해 2군 목록에서 삭제했다. 

한편 최근 감사원의 입원료 심사 부실 지적에 대한 개선 방안을 마련했다. 

안유미 실장은 "일관성있는 입원료 심사 제도 운영을 위해 본원 및 지역본부의 역할을 명확하게 재정립하는 등 입원료 심사프로세스를 개선했다"면서 "본원은 입원료 지표 이상 기관 추출·공유·입원료 심사 효과 모니터링 등 입원료 심사 전반에 대한 관리 역할을 수행한다"고 설명했다. 

이어 "지역본부는 지역별 특성을 반영한 중재 및 개선여부 모니터링, 미개선 기관을 대상으로 집중심사를 실시할 계획이다"고 밝혔다.