자보 '한의과 진료비 급증' 심각···관리 강화

최근 자동차보험 한의과 진료비 급증이 심각한 사회 문제로 떠오른 가운데 심사평가원이 입원실을 운영 중인 한의원을 중점 관리한다는 의견을 밝혔다. 

특히 심평원은 진료비 낭비요인으로 첩약, 약침 등 한의원 비급여 영역을 꼽으며, 적정 지출을 위한 심사기준을 적극 검토해 나간다는 계획이다.

심사평가원 자동차보험심사센터 이연봉 센터장은 지난 4일 전문기자협의회와 간담회를 개최하고, 자동차보험 환자의 진료권과 건강권 증진을 위해 설명하는 자리를 가졌다. 

심사평가원은 지난해 자동차보험 ‘현지확인심사’ 전담부서를 신설했으며 진료비 적정성 확보에 노력하고 있다. 

이연봉 센터장은 “자동차보험 진료비 심사는 청구된 진료내역이 사실이라는 전제하에 자동차보험 관련 법령, 산정기준과 심사기준과의 적합성, 의학적 타당성 등에 대해 종합적으로 판단해 심사하는 것”이라고 설명했다. 

다만 그는 “최근에 다양한 요인으로 진료비용이 적정하게 지출되지 못하고 있는 것을 파악했다”면서 “환자, 의료계, 보험회사, 심평원 및 국토부 등이 다함께 노력해야 부적정한 지출 낭비요인을 최소화 할 수 있을 것”이라고 강조했다.  

한의과 진료비 137% 증가, 제도 내실화 추진

지난해 한의과 진료비는 2017년 대비 137%가 증가했으며, 심사평가원은 급격한 한의과 진료비 상승을 관리하기 위해 심사 기능강화, 지침 정비, 심의사례 공개 확대 등의 조치를 실시했다. 현지확인심사도 그 일환으로 진행되는 것이다. 

현지확인삼사는 자동차보험진료수가 심사 시 의료기관으로부터 제공받은 자료와 진료비 청구의 사실 여부 등에 대해 현장 확인이 필요한 경우 심평원 직원이 의료기관에 방문해 확인하는 업무이다. 

자보 현지확인심사의 경우는 건강보험에서의 급여 진료비뿐만 아니라 상급병실료 차액, 첩약, 약침술 등 비급여 영역도 함께 심사하게 된다.

실제 지난해부터 올해 상반기까지 총 88개소를 실시했으며, 환수금액은 약 74억 원으로 나타났다. 이 가운데 한의원이 총 84개소이며, 환수금액은 약 73억 원으로 대부분을 차지했다. 

특히 한의원을 중심으로 상급병실료 청구 사례가 지속적으로 증가하자 이를 지적하는 목소리가 높았다. 

최근 3년간 자동차보험에 상급병실료를 청구한 사례를 살펴보면 의원급의 경우 감소 추세를 보였지만, 한의원은 지속적인 증가 추세를 보였다. 

이러한 문제점을 개선하기 위해 올해 4월 ‘상급병실료 심사지침’이 신설됐으며, 이후 한의원 역시 기관수와 진료비가 모두 감소한 것으로 확인됐다. 

이연봉 센터장은 "일부 한의원에서 입원실 전체를 상급병실 운영 혹은 일반병실 보다 상급병실 우선 입원 시키는 등 비정상적인 진료 형태로 입원 진료비 상승을 유발하는 것을 파악했다"고 지적했다. 

이어 그는 “국토부에서 상급병실 입원료 지급기준 개선 등 진료수가 기준 개정을 위해 행정예고했다”며 “향후 상급병실 입원유도 등 비정상적인 진료 행태는 더욱 감소할 것”으로 기대했다. 

심사지침 신설 후 진료비 청구 현황은 한의과 인원 진료비 청구금액은 전월 대비 5.5%가 감소했으며, 조정금액은 16%가 증가했다. 세부적으로 한의원은 전월 대비 -11.9%, 한방병원은 -2.4%로 집계됐다. 

다만 이러한 노력에도 불구하고 한방병원의 감소율이 상대적으로 낮은 것으로 나타났으며, 심평원은 세부 분석을 통해 심사방안을 마련한다는 계획이다. 

이 센터장은 "신설된 지침은 입원환자에 대해 치료부작용, 증상 발현 시 응급 대처 등 의료인의 면밀한 관찰한 필요한 영역"이라며 "현지확인심사 등을 통해 중점점검하고 지속관리 할 예정"이라고 강조했다. 

“협회차원에서 적극적 노력필요”

한편 이연봉 센터장은 의학적 기반과 환자별 상태를 고려한 정확한 진료기록과 진료비 청구가 일상화될 수 있도록 한의사협회의 적극적인 노력을 요청했다. 

이를 위해 한의대 교과과정에 의료법, 보건의료 관계법령 등 이해도를 높일 수 있는 방안 고민과 한의사들의 보수교육에도 강화해 달라는 의견을 전했다. 

또한 한의사협회 차원에서 협약, 약침 등 자보에서만 별도 보상하는 비급여에 대해 의학적 근거를 정립하는 프로세서를 신속히 추진해달라고 당부했다. 

마지막으로 그는 "한의계가 한의학의 정상화를 위한 고뇌와 동시에 자동차보험 환자의 진료권과 건강권 증진, 의료서비스 질을 높이기 위해 앞장서 주길 바란다"고 덧붙였다.