건강보험 재정운영 '방만' vs 복지부 "안정적 관리 중"

보건복지부에 대한 감사원의 '건강보험 재정관리 실태' 감사결과와 관련해, 손실보상 과다추계와 허술한 급여심사 등으로 인해 방만하게 운영됐다는 지적이 나왔다.

국민의힘 이종성 의원은 지난 28일 감사원이 발표한 '건강보험 재정관리 실태' 감사 결과와 관련 "문재인 정부 시절의 건강보험은 재정관리부터 급여의 심사 및 지급까지 전 과정에 걸쳐 총체적으로 방만하게 운영됐던 것"이라고 밝혔다.

이종성 의원은 그 중 '급여심사'와 '손실보상 과다추계'를 지적했다.

이 의원은 "문케어의 대표적 급여화 항목인 ‘뇌 MRI’, ‘상복부 초음파’ 두 항목의 표본조사 결과, 급여기준 위반 의심 규모가 1606억 원에 달한다"며 "또한 뇌 MRI 등 급여화 당시 의료계 손실이 예상됐지만 실제 사용 빈도 증가로 진료수익이 오히려 증가했다. 하지만 당초 보상계획대로 900억 원을 보상했다"고 말했다.

그는 "문케어로 확대된 다른 급여화 항목도 사정은 비슷하다"면서 "손실보상 과다추계와 허술한 급여심사로 무분별하게 확장시키고, 성과로 부풀리려는 행태가 괘씸하다"고 목소리를 높였다.

또한 국민건강보험공단의 2021년 재정 전망도 문제로 삼았다. 건보공단은 2021년 재정 전망을 하면서 지출은 ‘과소추계’, 수입은 ‘과대추계’해 2025년 누적적립금을 2조 4603억 원 과다 책정했는데, 이는 문케어로 눈덩이처럼 불어날 씀씀이의 재정 악영향을 의도적으로 숨겼다고밖에 볼 수 없다는 것이다.

반면 감사원의 감사결과에 대해 보건복지부는 건강보험 재정은 안정적으로 관리되고 있으며, 일부 감사원의 제언을 고려해 향후 정책에 반영하겠다는 입장이다.

재정전망 시 일부 항목이 중복·누락되는 등 정확도 개선이 필요하다는 지적에 대해 복지부는 "즉시 반영해 전망방법을 개선했다"며 "다만, 2021년 8월 당시 재정전망(2021년도 말 2.9조원 흑자)이 2021년 말 거의 유사하게 현실화되는 등 재정전망이 실제 재정수지와 큰 차이 없이 진행된 바 있다"고 설명했다.

또한 감사보고서에 언급된 장기 재정전망은 특정 연도의 국고지원율을 가정하고 있는 등의 이유로 공식적으로 사용되지 않은 전망으로 인용에 한계가 있다고 전했다.

건강보험 재정은 2021년 말 기준 2조 8000억 원 당기수지 흑자, 20조 2000억 원의 적립금을 보유하고 있는 등 예상된 수준에서 안정적으로 관리되고 있으며, 향후에도 적정 수준의 적립금을 유지하는 등 재정을 안정적으로 관리할 계획이라고 덧붙였다.

특히, 코로나19 과정에서 경증‧호흡기‧감염성 질환 중심으로 의료이용이 감소하고, 재정상황도 개선돼 과거의 재정전망을 인용하는 것은 한계가 있다는 입장이다.

복지부는 ‘급여화 이후 진료빈도 증가를 고려하지 않아 손실보상 과다함에도 사후조치 미시행’ 관련, 건강보험 재정에 불필요한 부담이 발생하지 않도록 사후 보완조치가 필요하다는 점에 공감했다.

복지부는 "2018~2019년 뇌 MRI 모니터링 결과 진료빈도가 급증한 것으로 나타남에 따라, 2020년 4월 불필요한 검사이용을 최소화하기 위해 두통·어지럼에 대한 급여기준을 본인부담률 상향, 촬영횟수 제한 등으로 조정한 바 있다"며 "앞으로도 뇌 MRI 진료빈도 증가에 따른 의료계 수익 변화 등을 분석해 추가적인 보완조치들을 검토해나갈 계획"이라고 밝혔다.

급여확대 항목에 대해서는 감사보고서에서 제언한 바와 같이 전문심사 실시 등 조치를 순차적으로 적용해나가고 있으며, 앞으로도 건강보험심사평가원과 협력하여 면밀한 심사와 평가가 이루어질 수 있도록 제도를 적극적으로 개선해 나가겠다는 뜻을 전했다.

복지부는 "보험료률 회피하는 수단으로 사용되고 있어 개선이 필요하다고 제언된 ‘보험료 조정제도’는 보험료를 조정받은 경우 소득이 사후적으로 확인되면 보험료를 정산하는 제도를 오는 9월 도입해 개선할 예정"이라고 밝혔다.