심평원 ‘약제 조정신청제도’ 손질 나서

심평원이 약제 조정신청제도 개선에 돌입했다. 이는 약가인하 품목의 증가에 따라 상한금액 조정 신청이 급증할 것을 대비한 것으로 풀이된다. 

심사평가원은 최근 ‘약제 조정신청제도 개선방안’ 연구 용역을 발주하고, 퇴장방지의약품 제도와의 비교 등을 포함한 상한금액 인상 조정 신청 제도 전반에 대한 점검 및 재설계에 돌입한다고 알렸다.

심평원은 “그동안은 상한금액 조정 신청건수가 많지 않았으나, 올해 진행된 가산재평가 및 2023년 추진 예정인 약가 재평가 등과 관련해 약가인하 품목 증가에 따라 조정 신청 건이 향후 급증할 것으로 예상된다”면서 “이에 대한 실효성 있는 제도운영을 위해 구체적인 개선방안을 마련키로 했다”고 배경을 설명했다. 

약제는 현행 건강보험제도상 비용효과성 등을 고려한 선별 등재방식으로, 급여목록 등재 품목의 상한금액 인상을 위해 ‘퇴장방지의약품 지정 및 원가보전’, ‘상한금액 인상 조정신청’ 등 2가지 제도가 제한적으로 운영되고 있다. 

퇴장방지의약품 지정 및 원가보전제도는 과거 연구용역 등을 거쳐 ‘약제의 결정 및 조정기준’에 원가분석 등 세부기준을 규정하고 있었다. 

그러나 상한금액 인상 조정신청 제도는 기존에 연구용역 등 제도 전반에 대한 검토가 진행된 바가 없으며, 관련 법령에 절차 및 평가지준은 결정신청을 준용하도록 명시되어 있지만 세부 평가기준을 비공개로 운영하고 있는 등 명확한 규정이 부재한 상황이다. 

주요 연구 내용을 살펴보면 먼저 ▲최근 초정신청 현황 및 운영내용 등 분석, ▲신청사유의 불명확성, ▲평가기준의 모호함 등 문제점 파악, ▲공단 협상 등 전체 조정 절차 관련 문제점 파악, ▲제약업계, 정부당국 등을 대상으로 한 의견 수렴 포함 등 현행 조정신청 제도의 진단 및 문제점을 분석하게 된다. 

이어 목적, 대상, 운영방식 등 조정신청 제도와 퇴장방지의약품 지정 제도 비교를 통한 인상기전 방향을 설정할 예정이다. 

또한 약가인상 제도 운영국가 파악 및 운영 시 세부운영방안을 마련하기 위해 제외국의 약가인상 제도 현황을 파악한다. 

더불어 원가 산정 방식 등 제도 방향 및 문제 보완 방안을 제언하고, 평가기준에 따른 업계 제출자료 양식 및 처리 절차 등 구체적인 방법론도 개발할 계획이다.

심평원은 “개선안을 통해 정부의 정책적 방향을 제시할 것”이라며 “약제 상한금액 인상 조정신청 제도 개선에 활용하는 개선안을 마련할 것이다”고 말했다.