강중구 심사평가원장, “심사기준 개선 집중 노력할 것” 다짐

건강보험심사평가원은 올해도 ‘심사기준 개선’에 박차를 가한다는 계획이다. 

현재 의료단체의 2차 의견 제출로 20개 단체에서 총 325건의 의견이 제출되어 있으며, 해당 의견과 지난해 해결하지 못한 사항들도 다시 검토할 예정이다. 

강중구 심사평가원 원장은 지난 11일 전문기자단과 신년 간담회를 개최하고 탄탄한 보건의료체계 구축을 위한 올해 주요 업무 추진방향에 대해 설명하는 자리를 가졌다. 

강 원장은 올해 중점 추진 사업으로 ▲심사기준 개선 ▲고가 중증질환치료제의 체계적 관리 업무 ▲DUR 의무화 ▲적정진료 환경 조성을 위한 진료비 심사 강화 등을 꼽았다. 

특히 의료계와 소통과 협력을 통해 지속적으로 심사기준을 합리적이고 실효성 있게 개선해 나간다는 의지를 밝혔다. 

강중구 원장은 "지난 2년은 우리나라 건강보험의 발전을 위해 쉼 없이 달려온 시간이라는 생각이 든다"고 소회를 전하며 "올해는 보다 탄탄한 보건의료체계를 구축하기 위해 더욱 힘써야 하는 시기이다. 건강보험 가치를 한 단계 더 높이는 한 해가 되도록 하겠다"고 다짐했다. 

이어 강 원장은 "심평원은 학회 및 의약단체와 지속적인 소통을 통해 심사기준 개선을 위해 노력하고 있다"며 "2025년도 간담회 등을 통해 의료 현장의 목소리를 직접 듣고 개선방향을 함께 논의하는 등 지속적으로 소통해 심사 기준 개선을 집중적으로 추진하겠다"고 강조했다.  

실제 심사평가원에 따르면 의료계에서 제출한 410건의 개선의견을 2024년 내에 모두 검토했으며, 이 중 58%에 해당하는 238건을 연내 해결했다. 

의학적 근거가 있는 114건은 심사지침과 급여기준 고시 등에 반영했으며 그 외 124건은 심사 및 기준에 대해 오해하고 있는 부분으로 학회와 협회를 통해 안내해 의료계의 이해를 돕는다는 계획이다. 

심사평가원은 지난해 7월 내·외부 전문가가 참여하는 ‘심사지침조정위원회’를 구성했으며, 2024년 하반기 척추 수술, 자동봉합기 등 관련 31개 심사지침을 신설·개정한 바 있다. 

강 원장은 "심사기준 개선 과정에서 구체적이고 명확한 기준 설정이 필요하거나, 신속한 심사 적용이 필요한 경우에는 심평원장 공고사항인 심사지침을 적극 활용해 의료계의 요구사항을 실질적이고 효율적으로 해결하겠다"고 말했다. 

고가약제 ‘사후관리’ 지속 강화

또한 심사평가원은 고가 약제 사후관리 강화를 통해 약제비 관리에 집중하고 있으며, 올해도 지속적으로 노력한다는 방침이다. 

심평원은 성과평가대상 평가 선별기준 및 유형을 명확히 하고, 검토 전 과정을 표준화해 체계적으로 관리할 방침이다. 

강 원장은 "연구용역을 통해 임상현장과 데이터 현황을 고려한 실제 근거 가이드라인을 마련할 것"이라며 "요양기관·제약사·학계 등 이해관계자와 협력해 RWE 활용의 사회적 공감대를 형성하겠다"고 강조했다. 

이어 "심평원과 국내·외 자료원과의 연계 등 약제성과평가 외연을 확장해 심평원이 RWE 기반 과학적 근거 생성 전문기관으로서의 역할을 다하겠다"고 덧붙였다. 

‘허가 초과 승인제도’ 경직성 지적

한편 강 원장은 허가 초과 약제 승인제도의 경직성에 대해 지적하며 개선 의지를 밝혔다. 

제약사나 의료기기업체들의 경우 대부분 건강한 성인을 대상으로 주요 적응증에 대해서만 임상시험을 실시한 후 허가를 신청한다.

정부는 예외적으로 허가범위를 초과해 사용할 수 있는 일반약제는 2008년, 항암제는 2018년, 치료재료는 2020년부터 별도의 절차를 제정해 허가초과 승인제도를 운영하고 있다. 

그러나 실제 의료현장에서는 소아 등 다양한 환자의 특성을 고려해 긴급한 치료를 위해 불가피하게 허가범위를 넘어서 환자에게 사용해야 하는 경우가 발생하는 것이다. 

강 원장은 "취임 후 현행 제도 운영현황을 살펴본 결과 허가 초과 승인제도의 운영이 너무 경직되어 있어 임상현장에서 애로사항이 많았다"면서 "허가범위 초과 사용 신청을 할 수 있는 기관이 약 200여개 정도에 불과해 대다수의 의료기관에서는 신청자체가 불가능하다는 점이 있다"고 설명했다.

이에 심사평가원은 허가범위 초가 사용제도의 개선방안 마련을 위해 작년 8월부터 연구용역을 진행해 올해 1월에 마무리했다. 

그는 "올해는 연구 결과를 반영해 합리적이고, 체계적으로 제도개선이 마무리되어 의료현장에서 적용될 수 있도록 추진해나갈 계획이다"고 전했다. 

수가 왜곡, 저수가 구조 퇴출 강조

마지막으로 불균형한 수가 왜곡을 바로잡기 위해 '저수가' 구조를 퇴출하고, 외과계를 포함한 수술·처치·마취 분야를 우선적으로 집중 인상할 계획이다. 

강 원장은 "상대가치점수 구성 요소를 재평가해 왜곡된 수가 구조를 바로잡고, 저평가·고평가된 수가 항목들의 전반적인 재평가를 통해 수가 불균형을 바로 잡고자 한다"면서 "중증도가 높은 고난도 행위에 대한 수가 보상을 강화해 전체 의료행위 영역의 균형성을 제고할 계획이다"고 말했다.