강중구 원장, “보상방식 다양화·심사기준 개선” 박차

건강보험심사평가원이 필수의료 공백 해소를 위한 진료 특수성을 고려한 ‘보상방식 다양화’ 및 과다 의료이용 개선을 위한 심사기준 개선에 박차를 가하고 있다. 

또한 신약에 대한 환자의 접근성 강화를 위한 외국약가비교 재평가, 신약혁신가치 반영 기준 등 약가 제도 개선도 추진 중이다. 

심사평가원 강중구 원장은 지난 20일 전문기자단과 간담회를 개최하고 올해 상반기 업무 성과, 하반기 중점 사업에 대해 소개하는 시간을 가졌다. 

심사평가원은 올해 초 건강보험혁신센터, 약제성과평가실, 출생통보부를 설립하는 등 조직개편을 추진한 바 있다. 

강중구 원장은 "건강보험혁신센터는 현제 필수의료 공백해소를 위해 다양한 보상방식을 적용한 40개의 시범사업을 수행하고 있다"고 전하며 "그동안 도입했던 제도·정책의 문제점 및 개선사항을 도출 분석해 실효성이 부족한 시범사업은 종료하고, 국민들에게 필요한 분야는 본 사업으로 전환할 것이다"고 알렸다. 

특히 진료특성상 고위험 수술과 위험이 따르는 분야의 보상을 강화하고 분석한다고 강조했다. 

흉부외과(심폐수술), 심장내과(관상동맥 중재적 시술), 외과이식 분야(신장이식)의 보상이 강화되고, 뇌·심장, 폐·복부. 이비인후과 두경부암 수술, 주요 혈관, 심장 스텐트시술, 간담도 내시경 등 저평가된 항목에 대해 지속적으로 검토한다는 계획이다. 

수요·공급이 부족한 분만·소아 분야의 진료공백 해소를 위해 분만 및 고위험 신생아 치료, 고위험·고난도 태아 및 소아수술, 소아 응급진료 등에 대한 보상도 강화한다. 

강 원장은 "향후 필수의료 공백 해소 및 합리적 의료이용체계가 자리 매김할 수 있도록 건강보험혁신센터 조직을 체계화하고 확대해 나갈 것이다"고 말했다. 

또한 신설된 '약제성과평가실'은 의약품의 환자 접근성 강화를 위해 등재 시 불충분했던 임상적 근거를 사후에 평가하는 성과평가체계를 마련한다. 

그는 "고가 항암제 및 희귀난치성 질환 치료제의 진입 장벽을 낮추되, 등재 후 실제임상자료(RWD)를 기반으로 약의 효과 평가를 확실히 해 환자에게 좋은 약이 투여될 수 있도록 하고 있다"고 설명했다. 

현재 약제성과평가 적용 현황을 살펴보면 환자단위 총 5개 약제(킴리아주, 졸겐스마주, 에브리스디 건조시럽, 럭스터나주)가 환자 318명, 344건이 수행됐으며, 약제단위로 적용될 일라리스주는 올해 8월 1일 첫 시행됐다. 

환자 접근성 제고위한 '신약혁신가치' 반영

심사평가원은 신약의 혁신가치 반영과 관련해 환자의 접근성 제고를 위한 약가 제도 개선을 추진하고 있다. 

실제 질병부담이 큰 중증난치 질환에 사용되는 약제까지 위험분담제 적용 대상을 확대하고, 위험분담 약제의 급여기준 확대 시 추가 청구액이 15억 미만인 경우 일반약제와 동일하게 약제 급여평가위원회 평가를 생략해 신속한 급여 진행이 가능하도록 했다. 

특히 평가 요소 중 하나인 '혁신성'에 대해 대상 및 요건을 구체화하고, 성과기반 환급형 위험분담 적용 약제의 임상성과 평가 절차를 명확히 해 신약의 적정 가치 반영을 위한 기준도 마련했다. 

제도 개선과 관련된 사항은 지난 8월 8일 '신약 등 협상대상 약제의 세부평가기준' 개정을 완료했다. 

강중구 원장은 "신약 개발 선순환 및 지속가능한 제약 바이오 혁신 생태계 조성을 지원하는데 발판을 마련했다"고 평가했다. 

한편 외국약가 재평가는 심사평가원은 제약업계와 10차례 회의를 통해 외국약가 비교 재평가 관련 세부기준을 논의했으며, 이를 바탕으로 한 재평가 최종안이 마련되는 대로 업계에 공유할 계획이다. 

강 원장은 "연내 재평가 공고가 있을 예정이며, 최종 평가 결과에 따른 약가 조정 등은 내년 하반기에 시행될 예정"이라고 전했다. 

그 외 심사평가원은 과다 의료이용을 막기 위한 1차적 분석은 마무리된 상태로, 보다 세부적인 분석을 통해 임상에 적용할 프로그램을 개발한다는 계획이다. 

그는 "심사평가원과 의료계간의 갈등을 완화하고 억울한 삭감을 배제하며 심사의 정확성을 높이기 위해 노력하고 있다"면서 "최신 의료동향을 신속하게 반영해 심사기준 개선을 지속적으로 추진해 그 결과를 의료계와 적극적으로 공유할 예정이다"고 말했다.