올해 1월부터 필수의료 전달체계를 회복해 중증 환자들에게 적시 진료를 받을 수 있도록 하는 '중증진료체계 강화 시범사업'이 도입된 가운데 세부 평가기준 수정 및 신설이 추진된다. 

보건복지부와 심사평가원은 최근 '중증진료체계 강화 시범사업' 지침 개정과 시범사업 관련 질의응답을 공개했다. 

상급종합병원 경증 외래환자 본인부담률 인상, 의료전달체계 개선 단기 대책 등 의료전달체계 개선 정책 시행에도 대형병원 외래 환자 집중화는 지속되는 문제가 있었다. 

실제 2010년 대비 2019년 상급종합병원 외래 내원일수와 외래 진료비는 각 25.0%, 107.7% 증가해, 동일기간 종합병원·병원·의원의 외래 내원일수와 외래 진료비 증가율인 13.7%, 93.4% 보다 높았다. 

특히 진료량, 개별 행위 기반 보상체계는 대형병원 외래환자 쏠림에 대한 관리, 의료기관 간 진료협력체계 구축, 의료기관 종별 기능 재정립등 방향 전환 유인책 미비로 의료전달체계 개선의 한계가 존재했다. 

이후 새로운 지불 제도를 도입해 대형병원이 불필요한 외래진료 감축, 중증진료 강화, 지역 의료기관과의 협력 진료체계 활성화를 할 수 있도록 건강보험 지원이 필요하다는 목소리가 지속적으로 나왔다. 

이에 따라 정부는 대형병원이 자율적으로 설정한 외래진료 감축, 중증진료 강화, 지역 의료기관과 협력네트워크 구축.활성화, 의료 질 향상 계획에 대해 연차별 사전 일괄보상, 사후 성과평가 결과에 따라 차등 보상키로 했다. 

해당 시범사업은 올해 1월부터 시작해 2026년 12월 31일까지 지속될 예정이며, 이번 지침 개정은 산출기준, 배점기준, 제출자료 등 세부 평가기준 수정 및 신설이 적용된다. 

개정안을 살펴보면 성과보상금 지급 및 정산 고려, 이행약정 기간 명확화를 위해 시범사업 이행약정 기간은 성과보상금 지급 및 정산을 포함해 시범사업 시작일로부터 5년으로 한다는 규정이 신설됐다. 

시범기관 성과평가 항목에도 지표평가 영역에 대해 확정된 자체설정 지표의 세부 지표별 평가 방법 및 기준에 따라 평가 한다는 항목이 추가됐다. 

평가항목에는 기존의 사업 추진 노력, 성과 달성 수준 등을 고려해 평가한다는 항목이 ▲성과 달성 수준, ▲사업 추진 적절성, ▲문제 해결 노력, ▲환류 활동 적절성, ▲근거자료의 충분성 등 5가지 항목을 평가기준으로 명확화 했다. 

또한 평가 기준에 '전체 평가위원 평균 점수(최고·최저 제외) 70점 이상 시 '달성(Y)''이라는 조항이 추가됐다. 더불어 회송 건수 산출기준 명확화도 추가됐다. 

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