의료전달체계 개선을 위해 실시중인 약국의 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상이 오는 3월부터 일부 변경될 예정이다. 

계절성 인플루엔자바이러스 등 6개 질환이 약제비 본인부담 차등적용 대상 질환으로 추가 적용되고, 이명, 가족성 고콜레스테롤혈증, 만성 두드러기 3개 상병은 대상 질환에서 제외됐다. 

심사평가원은 최근 ‘본인일부부담금 산정특례’에 관한 기준 고시 일부개정 사항을 알렸다. 

정부는 고혈압, 감기 등 의원 또는 병원에서 진료가 가능한 비교적 가벼운 질환에 대해, 상급종합병원 또는 종합병원 외래진료를 받는 경우 약국 약제비에 대한 환자부담을 높게 적용하는 약제비 본인부담 차등적용 제도를 실시하고 있다. 

즉, 약제비 본인부담 차등적용 질병으로 상급종합병원 또는 종합병원 외래진료 후 처방전을 발급받아 약국에서 조제 받는 경우 약제비 총액의 10~20%를 환자가 더 부담하게 된다. 

시행 첫 해인 2011년에는 52개 질환을 대상으로 했으며, 2018년 48개 질환을 추가하면서 총 100개 질환으로 확대됐다. 이후 이번 개정에 따라 105개 상병으로 분류됐다. 

이번에 개정된 내용을 살펴보면 의원급 외래 내원일수을 높이기위해 ▲계절성 인플루엔자바이러스가 확인된 기타 호흡기 증상을 동반한 인플루엔자, ▲급성 림프절염, ▲바이러스성 및 기타 명시된 장감염, ▲철결핍빈혈, ▲요도주위 또는 부속선에 농양이 없는 하부 비뇨생식관의 임균감염, ▲신경뿌리병증을 동반한 기타 척추증이 추가됐다. 

의원 및 병원 이용을 유도하기 위해 약국 약제비 본인부담률은 상급종합병원 50%, 종합병원 40%, 의원 및 병원 30% 적용중이다. 

다만 약국 약제비 본인부담 차등적용 질병에 해당되지만, 당뇨병으로 인슐린을 투여 중이거나 일부 상병에서 6세 미만의 소아인 경우, 의원에서 진료의뢰서를 지참해 종합병원에서 진료 받는 경우(진료의뢰서 90일 한도)에는 약국 약제비 본인부담 차등을 적용하지 않는다. 

한편 추가된 상병의 특정기호는 ‘V452’로 ‘M47.2 신경뿌리병증을 동반한 기타 척추증’ 등이 해당되며, 상급종합병원과 종합병원 외래 진료 시 처방전 및 청구명세서에 특정기호를 반드시 기재해야 한다.  

그 외 차등적용 질병으로 외래수술을 받거나 입원진료 후 퇴원한 환자가 차등적용 질병으로 당일 외래진료를 받는 경우에는 약국 요양급여비용 총액의 40~50%를 환자가 부담하게 된다. 

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