자율형 분석심사가 '중증외상 영역'으로 확대 시행중인 가운데 정부가 선도사업 참여를 위한 관련 의료 기관의 적극적인 참여를 독려했다. 

건강보험심사평가원 심사개발부는 최근 '중증외상 자율형 분석심사 선도사업 참여기관' 공모 진행과 함께 관련 질의·응답도 공개했다. 

이는 올해 2월 16일 심사·평가체계 개편을 위한 분석심사 선도사업 지침 개정에 따른 것으로 신청대상 의료기관은 권역외상센터 평가 결과 A, B등급 기관이 해당한다. 

권역외상센터 지정일 이후 6개월 이상의 평가 실적이 없는 기관 및 신포괄지불제도 시범사업 참여기관, 국가재난 의료비 지원대상 등은 신청이 제외된다. 

중증외상 선도사업은 진료의 전문성.자율성을 보장하는 자율형 분석심사 선도사업 적용으로, 중증외상환자 치료를 위한 최적의 진료 환경 조성 및 환자 건강결과 향상을 유도하기 위한 목적으로 시행중이다. 

특히 진료의 전문성과 자율성 보장을 위해 의학적으로 필요한 경우 제한적 급여기준 등을 유연하게 적용하게 된다. 

선도사업 기간은 올해 4월 진료분부터 1년 단위이며, 기간 만료 전 평가를 거쳐 재승인 여부를 심의한다. 

심사평가원이 공개한 Q&A에 따르면 기존의 중증외상 자율형 분석심사와 달라진 것은 대상 명세서가 확대된 것이다. 

기존 최종 손상중증도점수 15점 초과 또는 ISS 9점 이상이면서 RTS 12점 미만인 명세서에서 최종 손상중증도점수 9점 이상으로 변경됐다. 

뇌졸중 영역 분석심사 대상 명세서에서 권역외상센터 입원 명세서는 제외 대상이므로, 권역외상센터를 통해 입원한 뇌졸중 환자는 중증외상 대상에 해당되면 중증외상으로 청구한다. 

권역외상센터 환자가 외상 진료가 종결되어 권역외상센터 외 병실로 입원한 경우는 분석심사 대상에서 제외된다. 

한편 선도사업 참여 신청 기관의 승인 제외 기준에 대한 질의에는 자율관리 승인 여부는 심의위원회에서 결정하며, 승인 기준 미충족 또는 제외 기준에 해당하는 경우 승인 제외된다고 답했다. 

승인 기준은 대상 영역별 신청 기준 충족 기관, 기타 지리적 형평성 및 사업의 효과적 운영 등 정책적 고려사항을 만족하는 기관이다. 

승인 제외 기준은 환자 안전 문제 등 사회적 이슈 발생, 최근 2년 이내 의료 관련법 위반으로 행정처분을 받아 자율관리가 곤란하다고 판단되는 경우, 기타 심의위원회에서 사업의 목적상 적합하지 못하다고 판단하는 경우 등이다.