건강보험심사평가원이 내년에도 효율적인 재정관리를 위해 합리적인 심사기준 설정과 모니터링을 강화해 나갈 예정이다. 

특히 심사의 일관성 관리로 심사품질을 향상시키고, 공공정책수가 시범사업에 대한 적합한 심사평가 체계 구축에 집중한다는 계획이다. 

적정성 평가의 경우 핵심 임상정보 중심으로 평가조사표 간소화와 목표 중심의 결과지표 평가로 전환해 나갈 계획이다. 

2024년 선별 집중심사 대상은 현재 논의 중으로 12월 중 사전예고 될 예정이고, 콜린알포세레이트 제제는 내년에도 선별 집중심사 대상으로 관리된다. 

건강보험심사평가원 공진선 업무상임이사는 지난 12일 전문기자협의회와 간담회를 진행하며 향후 중점 추진사항에 대해 소개하는 자리를 가졌다. 

공진선 업무상임이사는 "그동안 빠르게 진행해온 급여 확대 영역에서 누수 되는 부분이 없는지 점검해보야 할 때"라며 "동전의 양면과 같은 지출 효율화와 급여보장 사이에서 균형 잡힌 조정자 역할을 하려고 한다"고 향후 업무에 대한 방향을 전했다. 

분석심사, 제도 안착 박차

먼저 심사평가원은 의료비용과 환자 중심의 의료 질을 복합적으로 관리하는 새로운 심사방식인 '분석심사'를 추진중이며 제도 안착에 박차를 가하고 있다.

현재 주제별 분석심사는 올해 '하기도 호흡기 감염'과 '고관절치환수술'을 신규 도입해 총 11개 주제를 운영하고 있고, 자율형 분석심사는 '대장암' 영역 신규 도입으로 총 4개 주제가 운영중이다. 

다만 의료계에서 분석심사에 대한 우려가 높은만큼 심사평가원은 관련 학회 및 위원회와 정기적인 논의를 통해 소통해 나간다는 계획이다.

공진선 이사는 "분석심사의 의료계 의견 반영은 의료현장 전문가가 심사주체로 참여하는 개방형 심사결정구조로 운영되고 있다"며 "향후에도 분석심사가 새로운 심사방식으로 정착될 수 있도록 관련 현장 전문가들과 적극 소통해 나갈 것"이라고 밝혔다. 

또한 만성질환 등 6개 영역에 대해 평가결과 연계 등을 통해 실질적인 보상체계 강화 방안도 검토해 나갈 예정이다. 

적정성 평가, 요양기관 행정부담 감소 노력

심사평가원은 요양급여 적정성 평가에 2024년에는 13개 항목에 대해 평가를 실시할 계획이며, 내년 신규로 '슬관절치환술' 평가를 도입한다. 

13개 항목은 고혈압.당뇨병, 천식, 결핵, 만성폐쇄성폐질환, 류마티스관절염, 약제급여(3항목), 급성기뇌졸중, 병원표준화사망비, 위험도표준화재입원비, 신생아중환자실, 요양병원 입원급여 등이 속한다. 

내년 요양급여 적정성 평가 계획은 12월 중 의료평가조정위원회 심의를 거쳐 보건복지부장관 승인 후 1월부터 공개되어 시행될 예정이다. 

공 이사는 "슬관절치환술 평가 도입을 통해 수술결과 향상, 합병증 감소로 고령 퇴행성관절염 환자의 삶의 질 향상에 기여할 것"이라며 "국민 치료성과 향상에 기여하도록 목표 중심의 평가체계를 운영하고자 한다"고 설명했다. 

그 외 심평원은 요양기관의 행정부담 감소를 위해 2024년에는 평가 대상기간, 요양기관 전산환경 등을 고려해 '집중항목 선정'을 통해 표준서식 활용을 활용한다.

선별집중심사 대상 논의 중...콜린은 내년도 포함

한편 2024년도 선별집중심사 대상 항목은 현재 내·외부 의견수렴 중으로, 대상항목이 확정되면 연말에 사전 예고될 것으로 전했다. 

특히 2022년부터 선별 집중심사 대상으로 선정되어 관리되고 있는 '콜린알포세레이트' 성분 약제는 2024년에도 대상항목으로 지속적으로 관리한다는 계획이다. 

공 이사는 "선별집중심사 대상 항목은 보건의료 환경 변화 및 국민건강에 미치는 영향, 사회적 이슈 등을 고려해 진료경향 개선이 필요한 항목을 다각도로 검토해 결정하고 있다"고 설명했다. 

콜린알포세레이트 성분 약제 선별 집중심사 결과 청구량, 청구금액이 최근 5년 연평균 증가율 대비 2021~2022년 감소 추세를 보인 것으로 나타났다. 

그는 "콜린제제는 지속적으로 관리해나갈 예정"이라며 "특히 청구 상위기관 대상으로 사전 예방 활동 및 집중 심사를 추진할 계획이다"고 전했다.