건강보험심사평가원이 요양기관의 올바른 청구를 유도하기 위해 심사 사후관리 범위를 지속적으로 확대하고 있는 가운데 암젠의 '프롤리아 투여기간 점검'이 신규항목으로 들어갔다.

심사평가원은 최근 '2023년 심사 사후관리 항목 및 기준안내'를 통해 신규항목 추가를 공지했다. 

심사 사후관리는 심사단계에서는 확인이 관란한 수진자별 인정횟수 또는 요양기관 간 연계 확인 등이 필요한 건을 대상으로 요양급여비용 지급 후에 관련법령과 급여기준 등에 따른 적합성 여부를 검토하는 것이다. 

따라서 결과의 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도하는 것에 의의가 있다. 

이번에 신규로 추가된 항목은 미국 암젠의 골격계 질환 치료제 프롤리아(성분명 데노수맙)로 투여기간 점검을 통해 급여기준 초과 건을 살펴볼 계획이다. 

앞서 심사평가원은 '프롤리아' 처방에서 2건의 착오 청구 사례를 발견했고, 사후 점검 결과 1건은 인정, 1건은 조정 결과가 나왔다. 

골다공증 주사제로 처방되는 프롤리아의 급여 대상은 중심골: 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DXA)을 이용해 골밀도 측정시 T-score가 -2.5 이하인 경우. 정량적 전산화 단층 골밀도 검사(QCT): 80㎎/㎤ 이하인 경우. 방사선 촬영 등에서 골다공증성 골절이 확인된 경우가 해당한다. 

골다공증성 골절 인정가능 부위르는 대퇴골, 척추, 요골, 상완골, 골반골, 천골, 발목골절 등이다. 

투여기간은 중심골과 정량적 전산화 단층 골밀도 검사의 경우 1년 2회, 방사선 촬영 등에서 골다공증성 골절이 확인된 경우는 3년 6회로 규정되어 있다. 

다만 추적검사에서 T-score가 -2.5 이하(또는 QCT 80㎎/㎤ 이하)로 약제투여가 계속 필요한 경우는 급여가 가능하다. 

또한 용법용량은  해당 약은 1시린지(데노수맙 60 mg)를 매 6개월마다 상완, 허벅지 위쪽 또는 복부에 피하 주사하며, 모든 환자는 칼슘 1000mg과 비타민D 400 IU 이상을 매일 복용해야 한다.

정기 투여일에 약을 투여하지 못했을 경우, 가능한 빨리 투여해야하며, 그 후, 마지막 투여일자로부터 매 6개월마다 투여한다.

한편 심사 사후관리 항목은 프롤리아 점검 1항목 추가로 총 30개 항목으로 늘었다.