건강보험심사평가원이 신포괄지불제도 시범사업 개편 방안 마련을 위한 연구에 착수한다. 

지불 정확성이 높은 질병군 중심으로, 전체병원 입원환자 대상 적용을 위한 신포괄지불제도로 개편할 목적이다.

심사평가원 포괄수가실은 최근 '신포괄지불제도 시범사업 개편방안' 연구용역을 발주했으며, 약 10개월에 걸쳐 2억원을 투입해 연구를 진행할 예정이다. 

신포괄지불제도 시범사업은 행위별수가제와 포괄수가제의 한계를 극복하고 전체 입원환자에 적용하는 혼합형지불제도이다.

2009년 4월 건보공단 일산병원 20개 질병군을 시작했으며, 이후 2023년 1월 기준 98기관 603개(ADRG) 질병군 대상으로 확대 운영 중이다. 

입원환자 전체 적용 질병군 개발 및 수가모형 개선 등 지속적 개선에도 불구하고 내.외부적 개선요구에 잇따르고 있다.

내부적으로는 질병군별 지불의 정확성과 수가모형 개선요구 목소리가 나오고, 외부적으로 시범사업 장기운영에 대한 우려 및 대안적 지불제도로써 자리매김을 위한 신포괄지불제도의 개편 요구 필요성이 제기된 것.

이에 심사평가원은 "전체병원까지 적용 될 수 있는 질병군 발굴과 수가모형 단순화 등 지불정확성이 높은 입원보상 지불제도 확대를 위해 시범사업 개편방안 마련 연구가 필요하다"고 배경을 설명했다. 

연구는 지불 정확성 향상을 위한 대상 질병군 발굴, 신포괄 수가모형의 단순화 방안, 신포괄 정책가산평가 개편방안, 신포괄지불제도 개편 이행전략 및 장기 방향성 설정, 지불제도 개편을 위한 인프라 구축 방안 마련, 7개 질병군 포괄수가제와의 역할 정립 또는 통합방안 등을 마련한다. 

특히 현재 98기관 중심으로 산출.적용되는 신포괄 수가모형(비용기반 기준수가, 일당수가, 조정계수)을 입원 전체병원으로 적용 가능한 확정성 있는 수가모형을 제시할 계획이다. 

정확성 향상을 위한 대상 질병군 발굴을 위해서는 임상적 중증도, 진료표준화, 진료비 변동성 등을 반영한 질병군별 진료비용 변이를 분석한다. 

또한 지불 정확성 향상과 전체병원 적용 가능한 신포괄수가 적용 질병군을 선정하고, 진료표준화와 지불의 정확성이 높은 질병군에 적용 가능한 수가모형을 제시할 예정이다. 

심사평가원은 "신포괄수가제가 전체 입원환자의 포괄적 지불제도가 되기 위한근거 마련 및 본 사업 전환 전략 수립 등에 활용될 것"이라고 기대했다.