전이성 췌장암 2차 치료제 ‘오니바이드주’에 대한 신규로 급여권에 진입했고, 심장 초음파 검사도 오는 9월부터 건강보험 급여 적용이 가능해진다. 

보건복지부(장관 권덕철)는 23일 제17차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 강도태 2차관)를 개최하고, 약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정안 및 심장 초음파 검사 건강보험 적용방안에 대하여 보고 받았다고 밝혔다.

먼저 국민건강보험공단과 협상이 이뤄진 전이성 췌장암 2차 치료제인 한국세르비에의 ‘오니바이드주'의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해 의결했다.

오니바이드주는 임상적 유용성, 비용 효과성, 관련 학회 의견, 제외국 등재현황 등에 대해 심사평가원의 약제급여평가위원회 평가와 건강보험공단과 협상을 거쳐 상한금액은 67만2320원/바이알로 책정됐다. 

이에 따라 비급여시 연간 투입비용 약 814만원에서 약 41만원으로 환자 본인 부담금이 큰 폭으로 경감될 예정이며, 오는 8월부터 신규 적용될 전망이다.

복지부는 “이번 의결로 신약 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있을 것으로 기대된다”고 밝혔다. 

또한 9월부터 심장 초음파 검사 비용이 절반 이하로 줄어든다. 

심장 초음파 검사는 심장의 크기와 기능, 심장벽의 두께, 심장 판막, 허혈성 심질환 등 심장의 형태적인 구조와 기능을 평가하는 검사로, 대상이 되는 심장질환의 종류는 관상동맥질환, 심장판막질환, 심부전, 부정맥, 심근심낭염 등으로 광범위하다.

심장 초음파 검사의 종류로는 환자의 흉부에 초음파 탐촉자(Probe)를 대고 영상을 보며 검사하는 ▲경흉부 초음파, 운동이나 약물 주입을 통해 심장에 부하를 주고 심장 기능을 측정하는 ▲부하 초음파, 식도 내로 탐촉자를 삽입하여 검사하는 ▲경식도 초음파, 대퇴정맥에 유도관을 삽입하여 탐촉자를 심장 안에 위치시킨 후 검사하는 ▲심장내 초음파 등이 있다.

기존에는 이러한 심장 초음파 검사 시 4대 중증질환 환자 등에게만 건강보험이 적용되었고, 대부분 산정특례 기간(심장 관련 특정 시술이나 수술을 받거나 약제를 처방받은 후 30일 또는 60일 이내)으로 한정 적용됐다.

산정특례 기간 종료 후에는 환자가 검사비 전액을 부담해야 하고 의료기관별로 가격도 달라 부담이 큰 분야였다.
그러나 9월부터는 심장 초음파 검사의 건강보험 적용 범위가 대폭 확대된다.

진료 의사의 의학적 판단에 따라 심장질환이 있거나 의심되는 경우(1회) 및 경과관찰이 필요한 경우(연 1회) 건강보험 필수급여를 적용하며, 이 횟수를 초과하는 경우에는 선별급여로 본인부담률 80%를 적용한다.

다만, 19세 미만의 아동에 대하여는 ▲선천성 심장 이상은 검사 필요성이 높고, ▲아동의 경우 자가 증상호소가 어려워 횟수 제한 시 치료 적기를 놓칠 위험성이 크며, ▲오남용 우려가 적은 점 등을 고려하여 횟수 제한 없이 필수급여로 인정키로 했다. 

수술 전 초음파 검사의 경우에는 고령의 조절되지 않은 당뇨 환자와 같이 수술 전에 심장 기능 모니터링이 필요한 고위험군에 대해 시행한 경우 건강보험을 적용하며, 무증상, 저위험군에 시행하는 수술전 심장 초음파 검사는 비급여를 적용한다.

더불어 이번 심장 초음파 검사의 건강보험 급여기준(고시)에는 검사의사의 영상 획득, 판독소견서 작성 의무와 같은 원칙을 제시하는 등 심장 초음파 검사의 시행주체가 ‘의사’라는 점을 명확히 하기로 하였다.

다만, 심장 초음파 검사의 보조인력 및 보조범위 관련 내용은 보건의료발전협의체 분과협의체가 지난 7월 20일부터 논의를 시작한 점을 고려해 결과가 도출되면 보고받고 필요시 사후조치하기로 했다. 

한편, 이번 건강보험 적용 확대로 심장 초음파 검사로 인한 의료비 부담이 큰 폭으로 경감될 것으로 예상된다.

가장 많이 시행하는 경흉부(일반) 초음파 검사의 경우에는, 상급종합병원 기준으로 보험적용 이전 비급여 관행가 평균이 약 24만 원에 달했으나, 보험적용 이후 본인부담금이 입원시 2만 9720원, 외래 8만 9100원으로 낮아진다.

경흉부(전문) 초음파 검사의 경우에는 상급종합병원 기준으로 보험적용 이전 비급여 관행가 평균이 29만 원을 넘었으나, 보험적용 이후 본인부담금이 입원 시 4만 3340원, 외래 13만 원으로 낮아진다.

복지부는 “심장 초음파 검사는 심장 질환의 진단 및 치료방법 결정을 위해 필수적으로 시행되는 의료 행위로서, 건강보험 적용을 통해 많은 환자들이 의료비 경감 혜택을 누릴 수 있을 것”이라고 밝혔다.