류마티스관절염 치료 영역에 또 하나의 강자가 나타났다. JAK1 억제제 린버크(성분 유파다시티닙)의 등장이다. 린버크는 이달 1일 급여시장에 진입하면서 새로운 트랜드로 자리 잡은 JAK억제제 경쟁에 합류했다.

시장의 근간이 되고 있는 TNF계열 생물학적제제와 경구용으로 복용편의성을 앞세운 JAK억제제의 급성장이 이어지는 가운데 등장한 린버크는 올루미언트(성분 바리시티닙)과 젤잔즈(성분 토파시티닙)와 직접적인 경쟁을 벌이게 됐다.

린버크는 TNF계열 아달리무맙 등 기존 치료 요법 대비 개선된 임상적 관해 도달율과 통증 감소 효과를 강점으로 앞세우고 있다. 관해 도달의 어려움과 고통, 통증 등이 류마티스관절염의 미충족 욕구로 꼽혀왔던 만큼 이번 급여 적용이 류마티스관절염 환자들이 관해를 달성하고, 통증과 피로감에서 해방될 수 있지 기대가 모아지고 있다.

메디팜스투데이는 김성규 대구가톨릭대학교병원 류마티스내과 교수를 만나 류마티스관절염의 미충족 욕구와 린버크를 통해 새롭게 변화될 치료 전략, 임상에서 확인된 효용성 등에 대해 들어봤다.

-류마티스관절염의 치료 목표는 무엇인가?

류마티스관절염은 완치가 쉽지 않는 만성 염증성 자가면역질환으로 염증을 조절해 통증을 감소시키고, 관절 손상을 예방하거나 지연시켜 관절의 기능을 최대한 유지함으로써 환자의 삶의 질을 향상시키는 것을 치료 목표로 한다.

이를 위해서는 낮은 질병 활성도 혹은 관해(Remission) 상태에 도달하는 것이 중요하며, 실제 류마티스관절염 치료의 표준이 되는 유럽류마티스학회(EULAR)와 미국류마티스학회(ACR)의 경우 ‘임상적 관해(DAS28-CRP<2.6)’를 이상적 치료 목표로 제시하고 있다.

-류마티스관절염 치료는 어떻게 진행되는지 궁금하다.

류마티스관절염 치료의 원칙은 진단 후 가능한 빨리 항류마티스제제를 사용하는 것이며, 우선적으로 고려하는 치료약제 중 하나가 메토트렉세이트(MTX)다. MTX에 부작용이 있거나 사용하기 어려울 경우에는 레플루노마이드나 설파살라진 등 다른 항류마티스제제를 사용하게 된다.

그러나 환자가 1차 치료제에 불충분한 반응을 보이거나 치료에 부작용이 나타나는 경우 다른 항류마티스제제로 전환하거나 생물학적제제 또는 JAK 억제제의 병용을 고려해 볼 수 있다. 만약 이러한 2차 약제치료에도 실패할 경우 다른 종류(계열)의 생물학적제제나 JAK억제제로 전환해야 한다.

-현재 류마티스관절염 치료에서 치료제 사용 비율은 어느 정도인가?

류마티스관절염 치료에 있어 생물학적제제와 JAK 억제제는 첨단 치료 요법(Advanced Therapy, AT)로 분류되는데, 아직까지는 실제 임상 현장에서 JAK 억제제를 사용하는 비율이 크지 않다. 그러나 JAK억제제 또한 환자의 관해 달성에 도움을 주는 동시에 경구제제라는 복약 편의성 측면도 있어서 JAK 억제제 사용 비율은 점차 증가하고 있는 추세다.

-린버크 급여 진입에 따른 임상 현장은 어떤 변화가 올 것이라 보는가?

린버크는 임상을 통해 MTX뿐 아니라 아달리무답 같은 기존 치료 요법 대비 개선된 임상적 관해(DAS28-CRP<2.6) 도달율과 통증 개선 효과를 입증한 치료제로 알고 있다. 이번 급여 적용으로 린버크를 임상 현장에서 본격적으로 사용할 수 있게 된 만큼, 환자의 관해 도달을 목표로 하는 의료진과 통증 개선을 원하는 환자의 요구를 충족시키는 데 주요한 역할을 할 수 있을 것으로 기대된다.

린버크의 허가 사항에 따라 임상 현장에서 MTX 등 1차 치료제에 불충분한 반응을 보이거나 내약성이 있는 환자 및 기저질환(신장애 및 간장애)으로 용량 조절이 필요한 환자의 2차 치료제로 린버크를 적극 고려할 것으로 예상하고 있다. 린버크는 MTX가 아닌 다른 항류마티스약제와 병용이 가능할 뿐만 아니라 중증 신장애 환자나 중등도의 간장애 환자에서도 별다른 용량 조절이 필요하지 않기 때문이다.

-기존에 허가된 JAK 억제제와 린버크의 차이점은 무엇인가?

가면역질환인 류마티스관절염은 세포의 염증 반응을 촉진하는 사이토카인에 의해 발생한다. JAK은 세포 내 신호 전달 통로의 구성 요소 중 하나로 사이토카인 신호를 세포에 전달하는 역할을 한다. JAK 억제제는 JAK에 결합해 사이토카인의 생성에 필요한 신호 전달을 돕는 STAT의 활성화를 차단하는 역할을 한다.

린버크는 JAK2, JAK3, TYK2 대비 JAK1에 40~190배 이상 선택적으로 작용하는 기전을 가지고 있다. 이에 따라 기존의 JAK 억제제와는 달리 JAK2에 크게 영향을 주지 않아 JAK2를 억제함에 따라 나타날 수 있는 빈혈, 혈소판 감소 등의 부작용이 발생할 확률이 낮다. 약물 반감기도 9시간에서 14시간 정도로 비교적 짧은 편이라 신기능장애가 있더라도 약물 복용에 큰 문제가 없으며, 별다른 용량 조절도 필요하지 않다.

-SELECT-COMPARE 임상이 주는 의의에 대해 알려달라.

SELECT-COMPARE은 MTX 치료에 실패한 환자를 대상으로 유파다시티닙+MTX 병용요법과 위약+MTX, 아달리무맙+MTX의 효과를 비교한 임상이다. 임상 결과, 치료 12주차에 유파다시티닙+MTX 병용요법에서 위약+MTX, 아달리무맙+MTX 대비 개선된 임상적 관해 도달율이 나타났고(29% 대 6% 대 18%), 이러한 성과는 48주까지 유지됐다.

개선된 임상적 관해 도달율은 DAS28 지표뿐만 아니라 류마티스관절염의 관해를 평가하는 다른 지표인 CDAI, SDAI, Boolean에서도 확인됐다. 임상적 관해를 평가하는 DAS28, CDAI, SDAI, Boolean 지표 모두에서 아달리무맙 병용군 대비 유의한 개선 효과를 입증한 국내 JAK억제제는 린버크가 유일한 것으로 알고 있다.

그 동안 아달리무맙+MTX 요법이 류마티스관절염 치료에 있어 표준 요법이라 불릴만큼 주로 쓰였던 치료 전략이었다. 그런데 이를 뛰어넘어 더욱 우수한 관해 도달 및 통증 개선이 가능한 치료 옵션이 생겼다. 환자 입장에서 볼 때 관해를 돕는 치료옵션 선택의 폭이 더 넓어졌고, 이를 입증하는 성과가 담긴 임상이라는 점에서 SELECT-COMPARE 임상에 의의를 둘 수 있겠다.

-린버크가 다른 항류마티스제제와 병용이 가능한 부분에 대한 기대가 있다면?

린버크는 MTX 외 다른 전통적인 합성 항류마티스제(csDMARD)와도 병용이 가능하고, 임상을 통해서도 린버크+csDMARD 병용요법의 유효성을 입증한 바 있어 MTX 부작용이 있는 환자에서의 사용을 고려해 볼 수 있다. 뿐만 아니라 린버크는 간장애 환자나 신장애 환자에서도 기존의 JAK 억제제와 달리 용량 조절이 필요하지 않아 MTX 부작용이 있는 환자, 간질환을 앓고 있거나 신장 기능이 저하된 환자들에 대한 관해 도달에 도움을 줄 수 있는 치료 전략으로 고려할 수 있어 긍정적으로 생각하고 있다.

-마지막으로 하고 싶은 말씀이 있다면 부탁드립니다.

먼저 일선에서 류마티스관절염 환자 치료에 힘쓰고 계신 의료진 선생님들께 말씀드리고 싶다.

류마티스관절염의 치료 목표 달성을 위해서는 환자의 상태 및 약물 반응 수준에 따라 다양한 치료 전략을 선택해야 한다. MTX 등 1차 치료제만으로는 질병 활성도 개선이 어렵거나 통증 문제가 해결되지 않을 경우 임상을 통해 유효성과 안전성을 입증한 새로운 치료 옵션 사용을 적극 고려하는 것이 필요하다고 할 수 있겠다.

환자분들께는 적극적으로 치료에 참여해주시기를 부탁드리고 싶다. 류마티스관절염은 일생동안 꾸준히 관리해야 하는 질환이자 환자에 맞춰 치료제를 사용해야 하는 질환인 만큼 환자분들의 치료에 대한 의지와 피드백이 필수적이다. 의료진과 환자의 치료 노력이 더해질 때 환자분들의 삶의 질이 이전보다 나아질 것이라 확신한다.