김명연 의원 "의료기관 불신 커져…심사체계 개선 필요"
건강보험심사평가원(이하 심평원)의 심사평가에 대한 의료기관들의 이의신청이 늘고, 이의신청이 인정되는 비율도 크게 증가하면서 불신이 커지고 있다는 지적이다.
이의신청 청구에 따른 진료비 금액도 2013년 620억원에서 2016년 1022억원으로 3년사이 65% 늘었다.
검사료, 주사료 등 의료기관에서 청구한 진료비에 대한 심평원의 심사결과에 불복해 의료기관이 심평원에 이의를 신청하는 경우가 매년 늘고 있다는 것이다.이의신청 급증과 함께 이의신청이 받아들여져 인정되는 경우도 매년 그 비율이 크게 늘고 있다.
2013년 40.1%던 인정률이 2016년에는 이의신청 중 절반이상(52%)이 인정돼 10%p이상 증가했고, 올해 6월까지 68%가 인정돼 2016년보다 무려 15%p이상 높아졌다.같은 기간 이의신청이 인정된 금액도 2013년 90억 5100만원에서 2016년 313억 4800만원으로 3배 이상 늘었다.
김 의원은 "의료기관이 제기하는 이의신청이 늘고, 또 인정률도 높아지고 있는 것은 최근 들어 의료기관들이 심평원의 진료비 심사결과를 순순히 인정하기보다는 이의신청을 통해 단순착오에서부터 의학적 타당성 입증에 이르기까지 적극적인 대응을 하고 있는 것"이라고 분석했다.실제로 최근 3년간(2015∼2017. 6.) 처리된 이의신청 유형별 통계를 살펴보면 이의신청 10건 중 약 3건은 의료기관에서 의학적 타당성을 입증해 인정된 경우였다.
올해의 경우 6월말까지 이의신청이 인정된 27만 1042건 중 약 29%인 7만 7989건이 의료기관의 단순착오가 아닌 적정진료 입증자료 제출, 의학적 타당성을 주장해 그 타당성을 입증한 경우다.진료비 금액만으로는 2016년 총 이의신청금액 106억 5400만원 중 약 73%인 77억 4739만원이 의료기관의 타당성입증으로 인정됐다.
심평원 심사평가결과에 불복해 최근 3년간(2013∼2017. 6.) 의료기관이 법원에 제기한 소송에서도 총 54건 중 63%인 34건에 대해 법원이 의료기관에 손을 들어준 바 있다.김명연 의원은 “심평원의 불명료한 건강보험 심사기준과 일관성 없는 심사 때문에 의료기관의 불신이 커지고 있다”며 “현행 심사체계를 개선, 보완해 의료계가 공감할 수 있는 합리적인 건강보험 심사체계의 전환이 필요하다”고 지적했다.
조정희 기자
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