전국의 19.8%인 1만3천300곳이 부당청구
25일 전국사회보험노조(위원장 박표균)는 2003년에 진료내역통보 및 구체적 진료내역확인만으로 드러난 건강보험 부당청구 의료기관이 전체 6만7천여 의료기관(2003년12월 현재)의 19.8%인 1만3천300여 기관에 84억9천9백만원이며, 적발된 중복청구금액 등을 합하면 그 금액은 835억원이라고 발표했다.
세부내역을 보면 2003년 공단은 4만8천104개 의료기관에서 진료받은 환자에 대해 1천950만여 건의 진료내역을 통보해 9천428개의 부당·착오청구기관을 적발(전체요양기관대비 부당율 14%, 적발율 19.6%)한 것으로 확인됐다.
또한, 비급여대상과 물리치료 등 부당청구 개연성이 높은 건에 대해 실시하는 구체적 진료내역 확인에서는 5천133개 의료기관에 157만 여건을 통보해 3천880개의 부당·착오청구기관을 적발(전체요양기관대비 부당율 5.8%, 적발율 75.6%)한 것으로 나타났다.
여기에 심사평가원이 작년에 과다진료비를 청구한 의료기관에 대해 2천652억원을 삭감하고, 복지부가 실사를 통해 환수한 95억원을 더하면 지난해 의료기관의 부당허위청구 금액은 무려 3582억원에 달했다.
하지만 심평원의 인력부족으로 6억건이 넘는 전체 진료비청구건의 심사율이 1/3내외인 2억여건에 불과하며, 나머지 2/3에 대해서는 형식적 요건만 갖추면 지급하는‘전산 지급’임에 비추어 부당청구금액은 실로 천문학적인 액수에 이를 것이란 지적이다.
이에 대해 지난달 복지부는 건강보험공단에‘부당청구 근절을 위한 업무개선 및 공단역할 제고방안’을 시달하면서 지금까지 제지해왔던 부당청구 의심 의료기관에 대한 공단직원의 현지확인 방문을 허용하고, 공단에‘부당청구 조사지원반’을 설치·운영할 것을 요청했다.
이에 따라, 건강보험공단은 전국 227개의 시·군·구지사의 현지조사지원팀을 구성하고 공단본부, 지역본부 및 지사의 유기적인 협조 및 보고체계를 구축해 의료기관의 부당청구를 근절할 방침으로 알려졌다.
또한, 공단은 의료기관 청구자료(내원일수, 청구주기, 의사 1인당 환자수 등)를 분석해 과다진료 현황에 따른 부당지표상위기관을 2개월마다 1천개씩 선정해 환자들에게 진료사실여부를 확인하는“진료내역통보제” 등을 강화하고, 물리치료, 야간진료 등 “구체적 진료내역의 확인”을 의원급 외래건에서 병원급 입원건으로 확대해 나갈 것으로 확인됐다.
공단이 진료내역통보로 허위부당신고가 접수된 기관에 대한 현지확인을 하게되면 해당 의료기관의 진료비청구추이가 통상 7%∼10%정도 하향(2001.4월 1천123억원, 8월 1천819억원 둔화) 된다는 점을 고려할 때, 공단의 현지확인강화로 2004년도 예상급여비 16조5천700억원 중 약 7천억원의 보험급여비가 절감될 것으로 예상된다.
그러나, 복지부의 공단에 대한 현지확인권 부여 방침에 대해 대한의사협회(의협) 등 의료단체들의 강력한 반발이 예상된다.
지금까지 의료계는 건강보험공단이 통합되면서 일원화된 전국단위의 조직·정보망을 구축하고 보험재정 보호를 위한 의료기관 감시기능이 강화될 것을 우려, 건강보험공단의 분리운영을 주장하면서 공단에 대한 부당청구 감시기능부여에 대하여 강력 반대해 왔기 때문이다.
이에 대해 사회보험노조 관계자는“공식적으로 확인된 부당청구 금액인 3천590억원은 심사율을 높이고 조사범위를 확대하면 몇 배가 될 것”이라며 “의협은 공단해체를 주장하고 있는데 그 저의가 부당허위청구에 대한 국민적 저항, 그리고 과거 누렸던 독점적 지위가 훼손되려 하자 의료계에 대한 견제기능을 확보하려는 공단을 아예 없애려는 의도”라고 주장했다.
그는 또“전체 의료기관 19.8%의 부당청구와 수천억원의 보험료가 부당청구되고 있는 현실에서 보듯이 자체 자정능력은 전혀 없이 의협이 지금처럼 집단이익만 계속 고집한다면 고립과 파멸을 자초하게 될 것”이라며“정부와 보험자인 건강보험공단은 부당청구방지를 위해 보다 체계적이고 강력한 방안을 시급히 강구해야만 한다”고 밝혔다.