양훈식 위원장 “투명성과 예측 가능성 높일 것”

심평원의 심사기준이 투명성을 높이고 의료계의 예측 가능성을 제고하기위해 ‘先 공개 後 심사’로 전면 개편된다.

현재 공개된 심의사례는 고시 또는 심사지침 형식의 심사기준으로 명시화하거나 삭제하는 등 재정비를 진행 중이다.

건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 양훈식 위원장은 17일 보건의약전문 출입기자협의회 간담회를 통해 “그동안 의료계는 심사기준이 건별로 처리되면서 상황에 따라 다르게 적용되는 불분명한 기준에 대해 불만을 표해왔다”면서 “이를 해결하기위해 심평원은 모든 기준을 공개한 ‘先 공개 後 심사’ 원칙을 세우고 전면 수정에 나섰다”고 취지를 설명했다.

양 위원장은 “불분명하던 기준은 삭제하고 예측 가능성을 높이기 위해 개편 중”이며 “이를 통해 의료계의 예측성을 제고함으로써 심사의 투명성과 신뢰도 향상에 기여할 것으로 기대한다”고 강조했다.

(좌)진료심사평가위원회 양훈식 위원장 (우)심사품질부 도영미 부장(TF팀 팀장)

심의심사사례 일제 정비

지난 8월 ‘요양급여비용 심사·지급업무 처리기준’ 전면 개정에 따라 요양급여비용의 심사는 관련 법령 규정에 따라 공개된 심사기준에 의해서만 심사가 가능해졌다.

진료심사평가위원회 심사위원을 중심으로 한 전문가 위원회 및 실무 T/F(심사기준 일제 정비단) 구성해 정비를 진행 중이다.

도영미 심사품질부장은 “기존 심사사례 및 심의사례를 전면 정비해 고시 화 또는 심사지침화가 필요해 일제 정비에 들어갔다”면서 “TF팀을 통해 올해 연말까지 마칠 계획”이라고 밝혔다.

도 부장은 “본원 및 지원에서 심사자가 심사 시 조정한 사례, 전산으로 심사 조정되는 사례, 진료심사평가위원회의 중앙심사조정위원회 및 분과위원회에서 심의 결정된 안건 사례 등 총 1400여건을 분류 중”이라고 설명했다.

정비체계

먼저 유형분류위원회에서 사례 유형별로 ▲심사지침화, ▲고시건의, ▲사례존치, ▲사례 삭제로 분류한다.

이어 심사지침제정위원회에서 의학적 타당성 관련 또는 수가산정방법 관련 심사지침을 제정한다.

도 부장은 “일제정비 실무팀은 심사 기준 설정 검토 및 근거문헌 검색 경력을 가진 실무직원으로 근거문헌 리뷰 및 정리, 사례별 결과관리 등 실무 업무를 전담 한다”면서 “10월부터는 심사지침, 사례 공개 및 삭제, 고시 신설 개정 건의할 계획”이라고 전했다.

또한 심평원 진료심사평가위원회는 올해 1월 심사품질 향상을 위한 심사품질부가 신설됐으며 심사의 일관성을 높여나갈 계획이다.

지원간, 심사자간 심사결과 편차 항목을 선정하고 심사결과를 모니터링 분석해 심사 사례 환류와 심사 편차를 관리하고 있다.

급여기준 등 심사적용 결과 차이점을 도출하고 심사적용 방법 표준화, 급여기준 개선 및 전산 심사 적용 의뢰 등 심사의 일관성을 향상시키기 위한 방안을 마련했다.

진료심사평가위원회 역할 강화

진료심사평가위원회는 상근 90명, 비상근 1000명인 1090명이내로 구성할 수 있으며 현재 상근심사위원은 72명이 근무 중이다.

위원회는 심사, 평가 기준 개발, 주요 심사. 평가 관련 사항을 심의한다.

양훈식 위원장은 “위원회 의사결정 구조 혁신을 통해 진료심사평가위원회의 역할을 강화할 계획”이라며 “올해 1월부터 중앙심사조정위원회를 의약단체에서 추천하는 전문가 중심조 참여를 통해 개방적으로 운영하고 있다”고 설명했다.

그는 “운영방식 역시 매주 운영에서 안건에 따라 의협, 병협 등 관련 유관기관이 참여하게 되며 수시 운영으로 변경됐다”면서 “중앙 및 지역의 상근 및 비상근 심사위원의 인력풀 통합 확대를 통해 심사의 일관성을 높였다”고 평가했다.

한편 연말 2차 원주 이전을 앞두고 상근심사위원의 근무 여건 및 장소에 대한 대안으로 위원심사 이원화 방안을 검토 중이라고 밝혔다.

그는 “원주 이전으로 임상현장 전문가 확보에 어려움이 예상된다”면서 “위원 근무지와 원주 본원간 이동거리, 소요시간, 심사위원 수당의 적정성 등을 종합적으로 검토해 스마트워크 근무 혹은 심사위원 업무포털 시스템 활용 등 근무방안을 마련할 계획”이라고 설명했다.

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