메디팜스투데이는 창간 16주년을 맞아 '문재인 케어'로 일컬어지는 현 정부 건강보험 보장성 강화 정책 시행 1주년의 성과를 살펴보고 향후 나아갈 방향에 대해 제시해보고자 합니다. 더불어 시행되는 규제완화 정책의 파급력도 살펴보겠습니다. <편집자주>

지난해 8월 문재인 대통령은 이례적으로 서울성모병원에서 건강보험 보장성 강화 정책의 기본 취지와 목적을 밝혔다. 서울 중심, 그것도 환자 수가 가장 높은 빅5 병원 중 하나인 서울성모병원에서 '비급여의 급여화'를 목표로 한 건강보험 보장성 강화 정책을 공개하면서 국민이 더이상 의료비 부담으로 빈곤층으로 떨어지지 않게 하겠다는 의지를 피력했다.

이는 곧 의료비로 인한 가정 경제 파탄을 막고, 의료비 지출의 비정상화를 정상으로 되돌려 건강보험의 본래 목적인 국민 모두가 의료혜택에서 차별받지 않고 안정된 보장을 받을 수 있도록 하겠다는 의지였다.

'비급여의 급여화'라는 허들

비급여의 급여화에 대해 정부는 이런 취지를 담고 있다. 병원에서 비급여 진료가 완전히 사라지면 새로운 비급여가 생겨나기 어렵다는 전제를 깐다. 때문에 미용이나 성형과 같이 비의료적 행위와 병원 특실 등 별도의 혜택을 제외하고 건강보험 급여 영역에서 관리해 건강보험만으로 필요한 진료를 충분히 받도록 하겠다는 목표다. 때문에 건강보험의 보장성 강화를 위해서 비급여의 전면 급여화가 필요하다는 것.   

이 같은 제도 시행 취지는 공개되자 마자 의료계의 반발을 샀다. 의료계는 비급여로 의료기관의 운영 손실을 메꾸는 체제를 유지하고 있어 정부의 정책은 곧 의료계를 사지로 내몰겠다는 으름장으로 들렸을 것이다.

현재 의료체계는 건강보험이 진료비를 낮게 책정해 생기는 부분을 비급여 영역에서 보충하고 있기 때문이다. 의료계의 반발에 정부는 의료 전달체계의 개편을 함께 추진하겠다는 의견을 밝혔다.

정부 정책 취지에 대해 조원준 더불어민주당 보건의료전문위원은 의약품정책연구소에 기고한 글을 통해 "비급여의 급여화가 시행되기 전에 그 전제로, 동네 의원은 경증과 만성질환 관리 중심으로, 대형병원은 중증질환 및 입원진료 중심으로 각각의 기능에 적합한 역할을 잘 수행할 수 있도록 의료전달체계를 확립하는 것이 반드시 필요하다"면서 "이를 위해서는 일차 의료기관과 대형병원의 역할 정립을 유도할 수 있는 건강보험 수가구조 개편방안을 마련하고, 환자가 적합한 자원을 갖춘 의료기관에서 적정 진료를 받도록 하기 위해 의뢰·회송을 활성화 하는 것과 함께 진료정보교류 등 인프라를 확충해야 한다"고 밝혔다.

정부는 일차의료 강화를 위해 만성질환에 대한 포괄적 의료 서비스 제공 모델을 확산하고, 수가 개선 및 환자 본인 부담 조정 등을 추진하는 방안들이 선제적으로 이뤄져야 급여확대와 보장성 강화에 따른 의료자원의 배분이 합리적으로 이뤄질 수 있을 것으로 보고 있다.

의료 체계 변화와 맞물려 수가 체계의 변화도 일고 있다. 정부는 먼저 신포괄수가제 확대 의지를 밝혔다. 병원급 의료기관에 한해 신포괄수가제를 적용해 의료의 질을 높이고 보장성도 확보하겠다는 계획이다. 다만 신포괄수가제는 의료계에서 "의료의 질 저하"가 우려된다는 비판을 듣고 있다.

이에 대해 정부는 입원료, 처치 등 진료에 필요한 기본적인 서비스는 포괄수가로 묶되 의사의 수술, 시술 등 행위별 수가는 별도로 보상한다는 방침을 밝혔다. 또 가능한 한 의료계 의견을 반영해 제도 개선을 해나겠다는 의지를 밝혔다.

최근에 심평원은 심사체계 개편 방향에 대한 계획을 최근 공개했는데 이 역시 의료계의 반발을 사고 있다. 심평원은 그 동안 건별로 이뤄져 왔던 심사를 의료의 질과 의학적 타당성을 기반으로 한 경향평가 심사체계로 변화하겠다는 계획을 밝혔다.

정부는 의료 공급자와 소비자와 의견을 공유하며 제도 개선에 나가겠다고 밝혔지만 의료계는 당사자와 논의 없이 강제로 시행되는 제도 개편에 대해 '원점 재검토'를 주장하고 나서고 있다.

조원준 전문위원은 "전면적인 급여화를 통해 비급여 영역을 없애고 급여의 범위를 파악함으로써 재정의 규모를 예측하고 과도한 의료비 폭증을 막아내며 의료자원을 효율적으로 활용할 수 있다는 점에서 문재인 케어와 같은 비급여의 급여화 정책을 적극 추진하는 것이 오히려 총액계약제 도입의 필요성을 상쇄시키는 결과가 될 것"이라며 의료계가 우려하는 정책 방향으로 가지 않을 것이라고 강조했다.

정부의 정책 방향에 대한 반발은 여전하다. 야당에서는 문재인 대통령의 보건의료정책 발표 직후 보장성 강화로 인한 재장 파탄을 그해 국정감사에서 집요하게 추궁했다. 

정부는 2016년 기준 63%에 불과한 보장률을 2022년까지 70%대로 끌어 올릴 것이라 밝혔는데 이것이 너무 과도하게 높여진 수치라는 것. 또 이를 실행하기 위해서는 재정 투입에 소요되는 예산이 턱없이 부족하다는 지적이었다.

정부는 재정 안전성에 대해 건강보험 재정 수입은 58조원, 지출은 57조원이며, 이미 확보된 20조원대 누적 적ㄱ립금과 보험료 인상율, 정부 지원금(매해 탄력 적용, 2018년은 7.2조)으로 충분히 커버 가능하다고 밝혔다.

보험료를 매년 1%씩만 인상해도 5년간 8조 이상의 수입이 발행하며, 3% 인상 시 26.5조 확보가 가능하다는 설명이다. 정부 지원금 역시 매년 1000억원 가량을 늘리면 2022년까지 3조원, 매년 2000억원 늘리면 4조원의 재정 여력이 생긴다는 설명이다. 이와함께 국민에게 건보 인상율 3.2% 계획안을 밝힌 바 있어 보험료 인상에 따른 국민반감도 높지 않을 것이라는 것.

다만 의료계는 비급여의 전면 급여화에 상당한 난색을 표하고 있다. 정부의 정책으로 비급여 영역의 의료 서비스가 급여화 될 경우 의료의 질이 떨어지고, 환자 선택권 역시 줄어든다는 주장이다.

정부는 이에 대해 비급여가 급여화되더라도 필요한 진료를 제한한 경우는 발생되기 어려울 것이라는 견해를 가지고 있다. 보험기준에서 환자가 원하는 치료를 받을 수 없는 상황은 생기지 않을 것이라는 게 정부의 주장이다. 이와함께 예비급여를 적절히 운영하면서 의료제공의 빈틈을 메워나가겠다는 전략이다.

정부의 정책 시행 의지는 단호하다. 정책의 세부 전략이 공개되면 의정협의체에서 이를 논의하고 동의된 부분은 공청회 등을 통해 착실히 수행되고 있다. 의료계의 반발은 지속되고 있지만 정부의 추진 의지 역시 완고해 의정간 갈등은 정부 정책 시행이 완료되는 2022년까지 의정간 대립과 이해를 번복하며 시행될 여지가 높다.

다른 시각에서 보면 문재인 대통령의 보건산업 정책은 비급여의 전면 급여화로 대표되지만 지난 정부에서 추진되던 규제 완화 정책들이 함께 살아 움직이면서 보건의료계 전반의 반발을 사고 있다.

제약업계는 총액계약제 시행에 대한 우려를, 의료계는 비급여의 전면 급여화 시행에 따른 의료의 질 저하를, 약계에서는 규제 완화로 인한 약사직급의 붕괴를 우려하고 있다.

이미 정부는 총액계약제 시행에 대한 우려의 시선을 거듭확인하면서 '고려하지 않고 있다'는 입장을 지속적으로 내놓고 있으나 신포괄수가제의 확대 적용이 곧 총액계약제로 갈 것이라는 우려의 목소리 역시 적잖다.

이밖에도 전 정부에서 시행하려했거나 추진됐던 일부 정책들(상비약 수퍼판매, 원격의료 및 의료영리화)과 국회의원들이 발의한 '서비스산업발전기본법(이하 서발법)'과 '규제프리존특별법안(이하 프리존법)' 등이 맞물리며 문재인 정부의 보건의료 관련 정책은 폭풍전야 속에서 움틀대고 있다.