2019년 도입 2022년 완성…협의체 논의 통해 윤곽

심평원의 심사체계가 앞으로는 제한적 심사기준 기반의 건별 심사에서 의료의 질과 의학적 타당성 기반의 주제별 경향평가심사체계로 전환된다.

경향평가심사 운영은 동료의사를 심사평가하는 개념이 도입돼 의료계의 반발이 예상된다. 심평원은 의료계와 협의체를 통해 논의를 진행하면서 간격을 좁혀 나가겠다는 입장이다. 

이영아 심평원 심사평가체계개편반 반장

19일 심사평가원 서울무소 강당에서 열린 건강보험 심사평가체계 개편안 기지간담회에서 이영아 이영아 심사평가체계개편반 반장은 "치료에 필요한 의학적 비급여의 건강보험 확대 등 보장성 정책 취지에 부합하는 심사기조로 전환할 필요가 있었고, 의학적 타당성 여부를 건별로 확인하는 심사로는 증가하는 심사 물량을 대응하기에 한계에 다를 것으로 예상돼 심사체계 개편이 필요했다“면서 "보건의료정책 변화와 환자 특성별 적정 진료, 의료보장을 강화할 수 있는 기반 마련을 위해 개편 방안을 마련했다”고 말했다.

앞서 심평원은 지난해 건강보험 보장성 강화 대책 발표 이후 ▲심사체계 전면 개편을 위한 전문가 자문회의 구성 및 운영 ▲심사평가체계개편 관련 TF팀 구성 ▲심사평가체계개편단 발족 ▲업무 단위별 진료비 추이분석 및 예측시스템 통합과 개선 등을 통해 개편안 마련의 기초를 닦아 왔다.

이 과정에서 심평원은 의학적 필요성, 의료의 질, 비용 등을 종합적으로 분석, 판단하는 체계적 심사 운영 방식을 도입하는 한편 경향 분석과 중재 등 심층심사과정에 의료계 참여기반의 개방형 심사결정구조를 도입했다.

이영아 이영아 심사평가체계개편반 반장은 "국민은 적정한 의료를 보장받고, 의료계는 의학적 필요성 기반의 진료 전문성과 자율성을 보장받는 진료환경을 지원할 수 있도록 심사기준 등 심사 결정 기반을 개편하고, 국가적 의료질 향상을 위해 환자중심의 질 평가를 확대해 나갈 것"이라면서 "평가 결과를 심사과정에 즉시 연계할 수 있는 인프라를 마련할 것"이라고 말했다.

심평원은 심사체계 개편 로드맵을 공개하면서 2022년까지 단계적 확대를 통해 전면 개편에 나설 것이라고 밝혔다.

심사체계 개편은 내년부터 시행을 도입기로 잡고 2020~21년을 정착기, 2022년을 완성기로 잡았다.

이 반장은 "경향평가심사로 혁신적 전환과 함께 단계적 추진을 통한 안정화 전략을 병행해 나갈 것"이라며 “주제별 분석지표를 개발하고, 기관별 진료경향을 관찰·분석해 변이가 감지되는 기관에 대해서는 피드백과 중재, 개선을 지원하는 심사로 갈 것”이라고 말했다.

이어 “경향평가심사는 심사결정 후 필수사항만 점검만 하고 그 이후 경향분석, 중재, 동료의사심사 등을 통한 선순환을 통해 자율성을 보장하는 방향으로 갈 것"이라고 말했다.

심평원은 경향평가심사 선정 기준으로 ▲의료의 질과 비용 통합관리로 가치를 높일 수 있는 영역 ▲공공성이 강하고 전문성과 자율성 보장이 필요한 영역(ex 권역외상센터)  ▲과잉진료 등 낭비 우려가 있는 영역 ▲건별 심사 혹은 제한적 급여기준으로 의료이용의 왜곡이 우려되는 영역(협의체 회의 통해 발굴)을 꼽았다.

경향평가심사 운영체계
이 반장은 "결국에는 모든 진료 분야가 경향평가심사에 적용될 것이지만, 우선적으로 해야 할 선도 부분으로 이 같은 영역부터 시작할 것"이라면서 "적용 가능한 부분을 우선적으로 활용하되 평가와 심사를 유기적으로 이어갈 수 있도록 할 것"이라고 말했다.

심평원은 경향평가심사 운영을 위해 '동료의사 심사평가 확대'와 '열린 위원회 운영 및 실명제 확대'를 실시할 것이라고 밝혔다.

이영아 심사평가체계개편반 반장은 "동료평가는 주제별로 위원회가 구성된다거나 지역별로 구성될 수 있을 것"이라면서 "의료현장 임상의사가 기관별 진료경향 분석부터 변이발생기관에 대한 원인분석, 컨설팅, 의무기록 기반 심층심사 등 직접 심사를 하게 될 것"이라고 말했다.

이어 “동료의사 평가에서 적극적 협의가 필요한 부분이 있어 협의체를 통해 논의를 진행할 것”이라면서 “전체적인 방향을 논의하면서 어떤 구조의 위원회를 운영해서 갈지도 논의할 것”이라고 덧붙였다.

경향평가심사 강화를 위한 방안으로는 심평원 중앙심사조정위원회 심사위원 일정 비율을 의약단체(의협, 병협, 한의협, 치협, 약사회) 추천 인사로 구성키로 했다.

또 심사위원 실명제를 도입하며 비상근 심사위원 위촉시 연임 휫수를 제한키로 했다.

이와 함께 심평원은 의학적 근거 중심의 경향평가심사를 실시하기 위해 임상진료지침 개발, 제한적 급여기준 정비, 불분명한 내부 기준 정비 등에 나서겠다고 밝혔다.

이 반장은 "심사평가체계 개편으로 국민은 치료에 필요하고 안전한 양질의 의료서비스를 제공받고, 의료기관은 의학적 전문성과 자율성, 책임성을 기반으로 소신진료를 하게 될 것"이라면서 "보장성 강화 정책의 성공적 추진 기반 확보와 거시적 진료비 관리체계 구축에도 도움이 될 것"이라고 말했다.

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